Hémorragies Digestives de l`Enfant - Collège National Hospitalier et

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Examen Classant National / Programme Officiel (2013)
Question N° 350. Hémorragies digestives de lʼenfant
- Diagnostiquer une hémorragie digestive
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-
hospitalière et hospitalière
Pr"Frédérique"SAUVAT"(Chirurgie"Pédiatrique,"Saint"Denis"de"La"Réunion)"
Dr"Anne"TURQUET"(Gastro"entérologie"Pédiatrique,"Saint"Denis"de"La"Réunion)"
Pr"Christophe"CHARDOT"(Chirurgie"Pédiatrique,"Necker"APHP)"
Novembre"2014"
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Les"hémorragies"digestives"chez"l’enfant"sont"fréquentes,"constituant"un"signe"d’alerte"si"l’étiologie"
n’est"pas"clairement"identifiée."
On"différencie"les"origines"hautes"(hématémèses)"et"basses"(méléna"et"rectorragies)."
A" Hématémèse+
L’hématémèse" se" définit" comme" un" rejet" de" sang" rouge" ou" noirâtre" par" la" bouche," au" cours" d’un"
effort" de" vomissements," d’abondance" variable." L’origine" anatomique" est" œsophagienne," gastrique"
ou" duodénale." Elle" est" à" distinguer" d’une" origine" buccale" ou" ORL" (épistaxis" déglutie)," notamment"
chez"le"petit"enfant."
L’importance" de" la" perte" sanguine" est" difficile" à" évaluer" car" l’hématémèse" ne" représente" qu’une"
partie"du"sang"perdu,"le"reste"s’éliminant"par"voie"basse"de"façon"plus"ou"moins"retardée."Il"est"donc"
essentiel"d’évaluer"sa"répercussion"hémodynamique"(cf"chapitre"C.)."
Les"étiologies"sont"variables,"notamment"en"fonction"de"l’âge"de"survenue":"
!"Hématémèse"chez"le"nouveau"né"
Il" s’agit" dans" l’immense" majorité" des" cas" d’œsophagogastrite+ néonatale+ (OGNN)."Un" diagnostic"
différentiel"est" celui" de"sang" maternel" dégluti." Le" test" de" Apt," permet" de" différentier" les" hématies"
maternelles" et" fœtales" par" alcalinisation" à" la" soude," qui" détruit" l’hémoglobine" A" mais" pas"
l’hémoglobine"F."

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Fréquente,"l’OGNN"associe"de"façon"variable"des"lésions"œsophagiennes,"gastriques"et"duodénales,"
parfois" sévères" que" cela" soit" sur" le" plan" clinique" ou" endoscopique" mais" d"‘évolution" rapidement"
favorable.""
Cliniquement," l’OGNN" se" révèle" soit" par" des" signes" non" spécifiques" (refus" alimentations,"
vomissements," pleurs)" ou" alarmants" (hémorragie" abondante," cyanose," bradycardie)," dès" les"
premières"heures"de"vie"(en"moyenne"72h)."
"Endoscopiquement," les" lésions" sont" variables" allant" du" simple" érythème" à" des" lésions" ulcérées" et"
hémorragiques,"réparties"de"façon"diffuse"sur"l’œsophage"et"l’estomac."
Les"étiologies"le"plus"souvent"évoquées"sont"la"souffrance"fœtale,"les"aspirations"traumatiques"à"la"
naissance,"le"stress"maternel"ou"sa"prise"de"médicaments"au"dernier"trimestre"de"grossesse.""
L’évolution"est"rapidement"favorable"en"24_48h,"sous"traitement"médical"(le"plus"souvent"traitement"
anti_sécrétoire)"et"il"n’y"a"pas"d’indication"à"un"arrêt"alimentaire."
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!"Hématémèse"chez"le"nourrisson"
La"cause"la"plus"fréquente"est"l’œsophagite+peptique.+"
Il"s’agit"le"plus"souvent"d’hémorragies"minimes."En"endoscopie,"il"s’agit"le"plus"d’une"lésion"unique,"
au"niveau"du"tiers"inférieur"de"l’œsophage.""
Le"traitement"est" basé" sur" les" anti_" acides" et""les"inhibiteurs"de"la"pompe"à" protons,"associés" à" un"
traitement"prokinétique."
Les"autres"étiologies"à"cet"âge"sont"rares"(médicaments,"gastrite"aiguë,"varices"œsophagiennes)"
!"Hématémèse"chez"l’enfant"
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Après"l’âge"de"un"mois,"les"étiologies"les"plus"fréquentes"sont"les"ulcères+et+gastrites.""
Les"ulcères"siègent"dans"2/3"des"cas"au"niveau"du"duodénum,"et"dans"un"tiers"des"cas"au"niveau"de"
l’estomac" (antre" ou" petite" courbure)." Ils" sont" quasiment" toujours" secondaires" à" une" infection" par"
Helicobacter+Pylori."Les"autres"causes"sont"le"stress,"les"médicaments"(aspirine"et"AINS)."
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Les"autres"étiologies"à"évoquer"devant"une"hématémèse"chez"l’enfant"sont":"
_ La"rupture"de"varices"œsophagiennes"qui"peut"être"révélatrice"d’une"hypertension"portale."
_ Le"syndrome"de"Mallory_Weiss."
_ L’œsophagite"peptique"
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B" Hémorragies+digestives+basses+
La"présence"de"sang"dans"les"selles"traduit"l’existence"d’une"hémorragie"digestive"dont"l’origine"peut"
être"aussi"bien"haute"que"basse."On"distingue"les"rectorragies"(émission"de"sang"rouge"par"l’anus)"et"
le""méléna"(émission"de"sang"noir).""
Devant" une" coloration" anormale" des" selles" (et" en" dehors" des" hémorragies" abondantes)," il" faut"
éliminer"en" premier"lieu,"les"étiologies" non" hémorragiques"notamment"médicamenteuses" (fer…)" et"
au"besoin"faire"un"Hématest®"ou"Hemoccue®."
_ Rectorragies"du"nouveau!né""
Les" rectorragies" sont" relativement" fréquentes" et" on" peut" opposer" les" formes" graves" dominées" par"
l’entérocolite" ulcéro_nécrosante" (ECUN)," des" formes" plus" fréquentes" et" d’évolution" rapidement"
favorable" (colites" ecchymotiques," infectieuses" et" allergiques)." Une" démarche" diagnostic" rigoureuse"
(interrogatoire"complet,"examen"clinique"attentif)"est"nécessaire"avant"de"décider"de"la"stratégie"des"
examens"complémentaires.""
o Colite+ecchymotique+
Classiquement,"il"s’agit"de" rectorragies"contemporaines"des"selles,"apparaissant"dans"les"premières"
semaines"de"vie"avec"un"examen"clinique"(notamment"de"la"marge"anale)"normal."En"endoscopie,"il"
s’agit" de" lésions" muqueuses" «"en" plage"»," ecchymotiques," séparées" par" des" plages" de" muqueuse"
saine,"principalement"au"niveau"du"sigmoïde"(dans"un"1/3"des"cas,"le"rectum"est"strictement"normal)."
La"principale"étiologie"est"l’allergie"aux"protéines"de"lait"de"vache"et"ces"lésions"guérissent"après"mise"
en"place"du"régime"d’éviction."
o Entérocolite+ulcéro"nécrosante+
Il" s’agit" d’une" septicémie" à" point" de" départ" digestif," chez" le" prématuré." Les" rectorragies" sont"
rarement"isolées"mais"associées"à"une"distension"abdominale"et"des"résidus"bilieux"avec"une"atteinte"
sévère"de"l’état"général."Radiologiquement,"les"lésions"typiques"sont"une"pneumatose"intestinale"ou"
la" présence" d’air" dans" le" système" portal." Les" rectorragies" traduisent" la" présence"de" lésions"
muqueuses"(le"plus"souvent"au"niveau"du"cæcum"et"de"l’iléon)"mais"ne"sont"pas"un"facteur"de"gravité"
en"elles"mêmes."
Chez"le"nourrisson"né"à"terme,"une"entérocolite"peut"révéler"une"maladie"de"Hirschsprung."
o Rectorragies+infectieuses+
Le"tableau"est"généralement"plus"bruyant"que"celui"de"la"colite"ecchymotique."
Les"colites"pseudo"membraneuses"à"Clostridium+difficile+sont"rares"chez"l’enfant"(contrairement"à"sa"
présence" dans" les" selles" chez" des" enfants" asymptomatiques)." Le" tableau" est" bruyant" avec" une"
atteinte"de"l’état"général"et"des"rectorragies"précoces"(avec"des"lésions"du"rectum"et"du"colon,"à"type"
de"pseudomembranes"blanchâtres)."

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Campylobacter+jejuni+est" particulièrement"virulent"chez" l’enfant,"contrairement"aux" nourrissons"où"
l’infection"est"souvent"limitée"à"une"diarrhée"ou"asymptomatique."
L’infection"virale"à"rotavirus"ou"adénovirus"peut"être,"également,"à"l’origine"de"rectorragies."
o Autres+étiologies+
L’hyperplasie+ lymphoïde+ du+ colon"se" définit" par" un" aspect" de" petits" nodules" (1" à" 4mm)," en"
endoscopie"revêtus"de"muqueuse"pâle."Histologiquement,"il"s’agit"d’une"hyperplasie"lymphoïde,"dont"
l’origine"est"inconnue"(allergie"?)."
La"maladie+hémorragique+du+nouveau"né"survient"typiquement"24"à" 72" heures" après"la" naissance"
avec" des" rectorragies" parfois"importantes" et" pouvant" associées" à" d’autres" saignements" (méninges,"
cerveau)." Biologiquement," les" facteurs" II," VII," IX" et" X" sont" bas" (l’hypovitaminose" K" est" une" des"
origines)."
Les"ulcérations+thermométriques"sont"des"lésions"rectales"isolées,"posées"sur"une"muqueuse"saine."
L’évolution"est"spontanément"favorable."
Les" fissures+ anales"sont" fréquentes" et" doivent" être" systématiquement" recherchées" avant" tout"
examen"complémentaire."Elles"sont"en"général"liées"à"une"constipation"sévère.""
_ Rectorragies"du"nourrisson"
Outre"les"étiologies"déjà"évoquées"(fissure"anale,"colites"infectieuses),"les"causes"de"rectorragies"dans"
cette"tranche"d’âge"sont"dominées"par"l’invagination"intestinale"aigue."
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Etiologies+les+plus+fréquentes+de+rectorragies+du+nourrisson+
Fissure+anale+
Examen"clinique"
Invagination+intestinale+aigue+
Echographie"abdominale"
Diverticule+de+Meckel+
chirurgie"
Ulcération+thermométrique+
Interrogatoire,"rectoscopie"
Hyperplasie+nodulaire+lymphoïde+
Recto_"sigmoidoscopie,"histologie"
Colite+allergique+
Biopsies" endoscopiques," bilan" allergique,"
régime"d’éviction"
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o Invagination+intestinale+aigue"(IIA)"
L’IIA" se" définit" par" la" pénétration" d’un" segment" intestinal" " dans" le" segment" sous_jacent," créant" le"
boudin" d’invagination," qui" provoque" une" obstruction" mécanique" digestive" et" une" ischémie" par"
strangulation"mésentérique."Pour"nommer"l’IIA,"on"désigne"en"premier"le"nom"du"segment"invaginé"
puis"éventuellement"celui"du"segment"entrainé"et"en"dernier"le"segment"invaginant."
On" distingue" généralement" les" invaginations" iléo_caecales" (avec" la" distinction" entre" l’invagination"
trans_valvulaire" n’intéressant" pas" l’appendice" et," dans" 60%" des" cas," une" invagination" iléo_caecale"
avec"migration"de"l’appendice"en"trans_valvulaire)"et"les"invaginations"iléo_iléales."

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IIA+trans+valvulaire+et+iléo"colique+
" " +
L’interrogatoire"permet"le"plus"souvent"de"suspecter"le"diagnostic"d’IIA"devant"la"triade"associant"des"
crises" de" douleurs" abdominales" paroxystiques" associées" à" des" accès" de" pâleur"et" des" rectorragies,"
chez"un"enfant"de"2"mois"à"2"ans"(80"%"dont"la"moitié"entre"4"et"10"mois)."Les"rectorragies"existent"
dans" 40%" des" cas" (mais" seulement" dans" 16%" des" cas" si" les" douleurs" évoluent" depuis" moins" de" 12"
heures)."Lorsqu’elles"signent"la"congestion"veineuse,"les"selles"sont"typiques"en"gelée"de"groseille"et"
ne"contre"indiquent"pas"la"réduction"pneumatique."Si"ces"rectorragies"sont"plus"importantes"ou"en"
cas"de"méléna,"elles"peuvent"être"le"signe""d’une"nécrose"digestive.""
L’examen"clinique"recherche"les"signes"de"retentissement"de"l’IIA"sur"l’état"général"et,"à"la"palpation,"
le" boudin"d’invagination"dans"l’hypochondre"droit."On"recherche" également" les" signes" péritonéaux"
en" faveur" d’une" forme" compliquée" et" les" signes" pouvant" orienter"vers" une" cause" secondaire"
(purpura,"lentiginose"d’un"Peutz_"Jeghers)."Parfois,"la"symptomatologie"abdominale"est"plus"fruste"et"
dominée"par"un"tableau"neurologique"(forme"pseudo_méningée)."
L’IIA"est"primitive"dans"90%"des"cas,"notamment"chez"le"petit"enfant."
Plus"fréquentes"chez"le"grand"enfant,"les"causes"secondaires"sont":"
_ Diverticule"de"Meckel"(50%"des"cas)"
_ Les" tumeurs":" notamment" les" polypes" (unique" ou" multiples" comme" dans" le" syndrome" de"
Peutz_Jeghers)"ou"des"tumeurs"malignes"(lymphomes"notamment"non"hodgkiniens""où"l’IIA"
peut"être"révélatrice)."
_ Les"malformations"digestives,"notamment"les"duplications."
_ Le"purpura"rhumatoïde":"l’IIA"existe"dans"5"à"10%"des"cas."
_ La"mucoviscidose"
_ Postopératoire"notamment"après"chirurgie"retro"péritonéale."
_ Chimiothérapie"(méthotrexate)"
_ Post"vaccin"à"rotavirus"
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Le" diagnostic" sera" confirmé" par" l’échographie" (sensibilité" et" valeur" prédictive" négative" proches" de"
100%)."En"effet,"la"normalité"de"l’examen"clinique"ou"de"l’ASP"ne"permet"pas"d’éliminer"le"diagnostic.""