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Pierre Dionis du Séjour
Interne T3 médecine générale
RSCA 4 – Stage en pédiatrie
Je suis actuellement stage de pédiatrie à l’hôpital de Longjumeau. De garde aux urgences, je vois
en consultation Léa, 8 ans, accompagnée de ses parents vers 16h00. Elle vient pour une douleur du
poignet gauche évoluant depuis 48 heures. Elle entre dans le box portée par son papa car elle présente
également une botte plâtrée au niveau de la cheville gauche.
Je commence par regarder son carnet de santé. Elle n’a pas d’antécédent particulier, mise à part
quelques infections infantiles habituelles. Ses vaccinations sont à jour. Sur le plan de la croissance
staturo-pondérale, les courbes sont harmonieuses.
Je reprends ensuite l’histoire de la maladie. Elle présente depuis 2 jours maintenant, une
douleur au niveau du poignet gauche, diurne et nocturne, peu calmée par le paracétamol, avec une
impotence fonctionnelle importante. Son poignet serait légèrement oedématié selon les parents. Il n’y a
pas de notion de traumatisme. Elle s’est réveillée un matin avec cette douleur.
Pour ce qui est du plâtre : elle était en vacance dans le sud la semaine dernière. Elle aurait eu un
traumatisme de la cheville gauche pour lequel ils ont consulté aux urgences du coin. L’examen retrouvait
une cheville oedématiée, douloureuse, une impotence fonctionnelle nette. La radiographie de la cheville
était normale. Le diagnostic d’entorse de la cheville a été porté et devant des signes fonctionnels
importants, une botte plâtrée a été mise en place pour une durée minimale de 3 semaines.
De plus nous sommes à plusieurs jours du traumatisme et elle présente toujours des douleurs
sous plâtre, intermittentes, diurnes et nocturnes.
Sur le plan clinique : Elle est apyrétique, la tension est à 9/5 mmHg, la fréquence cardiaque à 90
bpm. Le poignet gauche est oedématié, légèrement chaud, non rouge, douloureux a la mobilisation, non
raide. Il n’y pas de porte d’entrée cutanée au niveau locorégional. L’examen cardio-pulmonaire est
normal (pas de souffle cardiaque notamment). L’examen cutané est normal. Au niveau du pied gauche,
la sensibilité et la motricité des extrémités est normale.
Je m’interroge, des douleurs identiques sur deux sites articulaires, une origine commune serait
plus probable. En reprenant l’interrogatoire, il s’avère que la survenue de la douleur de la cheville
gauche n’est pas claire. Il n’y avait pas de témoin et Léa ne se souvient pas d’un traumatisme particulier.
Il s’agirait donc plutôt d’une polyarthrite aigue des grosses articulations. Les atteintes articulaires
ne ressemblent pas à des arthrites septiques. Ne connaissant pas la suite de la prise en charge
diagnostic, je demande l’avis de mon chef. Il vient examiner Léa et pense à une polyarthrite juvénile
idiopathique.
Nous réalisons une biologie et des examens radiologiques pour éliminer une cause septique. Le
bilan retrouve : globules blanc 7 G/l, CRP < 1, mais une VS à 40, plaquettes 225G/l. Les radiographies
sont normales.
Il décide de mettre en route un traitement antalgique et un traitement par anti-inflammatoire
non stéroïdien. Nous prévoyons également une consultation avec un pédiatre à distance de l’épisode
aigu, pour compléter le bilan et surveiller l’évolution. Une consultation ophtalmologique à la recherche
d’une uvéite antérieure. Ainsi qu’une consultation orthopédique pour enlever le plâtre.
Il y a beaucoup d’attente aux urgences à ce moment là, je fais donc ce qu’il me conseille sans
pouvoir vérifier dans la littérature pourquoi devons-nous rechercher une uvéite antérieure, et quel bilan
sera réalisé avec le pédiatre.
J’informe la famille de l’évolution en général spontanément favorable de cette pathologie, mais
de la nécessité de revenir en consultation pour faire le point.
4 jours plus tard, je suis de garde cette fois ci. Léa revient avec son papa pour l’apparition de
nouveaux symptômes : Elle présente cette fois ci une éruption cutanée déclive au niveau des deux
membres inférieurs, douloureuses, évoluant depuis 24 heures. Sur le plan articulaire, il y a une
persistance de quelques douleurs mais disparition de l’œdème.
L’examen retrouve un purpura vasculaire (infiltré, palpable, ecchymotique) au niveau des
membres inférieurs. Le reste de l’examen est par ailleurs normal : elle n’a pas de fièvre, la tension est
correcte. L’examen neurologique et abdominal est normal. Elle ne présente pas de manifestations
hémorragiques.
Il s’agissait d’un purpura rhumatoïde, mais passé inaperçu car débutant sous sa forme articulaire.
J’explique donc au papa que le diagnostic fait initialement n’était pas le bon, que nous n’avions pas
d’argument pour cette pathologie. Mais devant ce purpura le diagnostic est sur.
Nous contrôlons la biologie, qui est semblable à la première, avec notamment absence de
thrombopénie (ce qui nous permet d’éliminer un purpura thrombopénique). La fonction rénale est
normale. La bandelette urinaire ne trouve pas de protéinurie, ce qui nous permet d’éliminer une atteinte
rénale.
Après discussion avec le chef de garde, nous décidons de la laisser rentrer à la maison. Nous
arrêtons les anti-inflammatoires. Nous prescrivons des bandelettes urinaires à réaliser à la maison pour
la surveillance rénale : 2 fois par semaines les 2 premières semaines, puis toutes les semaines pendant 3
mois, le suivi sera poursuivi pendant 6 mois.
Nous gardons la consultation avec un pédiatre du service, déjà prévue, dans une semaine.
J’informe les parents sur les caractéristiques de cette maladie, sur l’évolution spontanément
favorable dans 50 à 80 % des cas, en 2 à 6 semaines, avec une guérison sans séquelles le plus souvent. Je
leur dis également le risque de complications et les signes devant faire reconsulter (douleurs
abdominales, manifestations neurologiques, protéinurie à la bandelette).
J’ai recroisé par hasard Léa et sa famille devant l’hôpital de jour de pédiatrie environ 15 jours
plus tard. Sur le plan articulaire et rénal, tout allait pour le mieux. Elle a cependant présenté des douleurs
abdominales assez intenses pour lesquelles elle est venue aux urgences. Une échographie avait été
réalisée et avait éliminé une complication grave. Une consultation en HDJ avait été prévue a la suite de
cet épisode.
Les questions soulevées par ce cas :
Le purpura rhumatoïde et l’arthrite juvénile idiopathique sont des pathologies de l’enfant, certes
assez rares, mais que nous pouvons être amenés à prendre en charge en cabinet de ville. Aussi bien pour
le diagnostic que le suivi.
Pour les polyarthrites juvéniles : quelles sont les différentes formes, de quoi est composé le bilan
minimal à faire en ville, quand orienter vers un rhumato-pédiatre.
Pour le purpura rhumatoïde : la clinique, le bilan a réaliser, le suivi au long cours.
Axes à développer :
 Prise en charge d’une polyarthrite juvénile
 Prise en charge d’un purpura rhumatoide