Diapositive 1 - CEFO-P-SD
publicité
Antibiotiques et Infections en MRS Quid novo in 2006 ? Eric FIRRE Service de médecine interne générale CHR CITADELLE LIEGE Usages des antibiotiques en médecine humaine Antibiothérapie Empirique Antibioprophylaxie Documentée Médicale Primaire Chirurgicale Secondaire Les aspects principaux de l’antibiothérapie - Apparition de résistances :pneumocoque, S aureus, S epidermidis, E coli, Gonocoques, Mycobactéries, « BMR »,…… - Connaissance clinique possible des CMI (E-tests, automates,…) - Notions de pharmacocinétique et pharmacodynamique (PK/PD): intérêt des perfusions continues d’AB ou d’administration en 1 prise (OAD) Antibiotiques et Infections en MRS Quid novo in 2006 ? 1. Nouveaux AB disponibles en m. gle et MRS 2. Pharmacocinétique et Pharmacodynamique : quel intérêt pour l’omnipraticien ? 3. Evolutions récentes dans le domaine de la multirésistance ? 4. Où puis-je trouver les informations pertinentes dans le domaine des maladies infectieuses ? 5. Comment créer son propre « Antibioguide »? Nouveaux AB disponibles en médecine générale et MRS ? « Nouveautés » Moxifloxacine (avelox°, proflox°) Télithromycine (ketec°) Amoxy-clav SR AB à la sortie de l’hôpital Glycopeptides Céphalosporine 3ème génération Linezolid (Zyvoxid°) Spectres des quinolones Tavanic° Ciproxine° Avelox° GRAM + GRAM - P Aeruginosa Indications légales des quinolones (notice scientifique) AVELOX° CIPROXINE° TAVANIC° Exacerbations de BPCO Inf des voies respiratoires sauf pneumocoque Infections ORL Infections bouche et dents Inf des voies urinaires MST Infections gastro-intestinales Infections des voies biliaires Plaies et tissus mous Os et articulations Infections gynéco-obstétricales Septicémies Péritonites Infections oculaires sauf panophtalmie Prophylaxie des neutropéniques Exacerbations de BPCO Pneumonies communautaires Infections des voies urinaires Peau et tissus mous Sinusite aiguë Pneumonies communautaires sauf les cas sévères (oral) Pneumonies communautaires ( IV) Sinusites bactériennes aiguës TARIVID° Exacerbations de BPCO Pneumonies (si « germes à problème ») Inf ORL sauf amygdalite Infections urinaires hautes et basses Inf des organes génitaux Inf cavité abdo et petit bassin Septicémie Gastro-entérite AVELOX° (Moxifloxacin po et iv) PRO CONTRA SPECTRE SPECTRE Etroit : principalement les G+ impliqués dans les infections respiratoires et les G- non compris le pseudomonas et les atypiques (antibiothérapie ciblée). Etroit : pas d’indication pour les infections à P aeruginosa ou les indications habituelles des quinolones (urinaires, digestives…) INDICATIONS INDICATIONS Uniquement les infections des voies respiratoires communautaires à l’exception des cas sévères (pour la forme orale) EFFETS SECONDAIRES EFFETS SECONDAIRES Allongement significatif du QT avec contre-indication chez arythmiques, cardiopathies ischémiques et en association avec drogues allogeant le QT ou réduisant le K+ PRIX Moins cher que le tavanic si ce dernier est administré à 2 x 500 mg Comme avec toutes les quinolones, à administrer PO pour des raisons économiques PRIX Les (néo)macrolides ne sont pas indiqués dans le traitement empirique des infections respiratoires Inami, Medflash mai 2004 % 40 35 Résistance du pneumocoque aux macrolides 30 25 20 15 10 5 0 1987 1992 1997 2002 Evolution of S. pneumoniae resistance rates in Belgium 35 peniG tetra 30 erythro peni full R 25 20 15 10 2001 2000 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 0 2002-partial 5 85 percentage 40 télithromycine 1er représentant des kétolides Douthwaite 2001 Telithromycin and Belgian S. pneumoniae 90 Ery-sus Ery-res mef 80 70 60 % strains 392 Erythro-sus S.pneumoniae MIC50 Telithro: 0.015 MIC90Telithro: 0.03 245 Erythro-res S.pneumoniae MIC50Telithro: 0.06 MIC90Telithro: 0.5 50 40 30 20 10 0 0.015 0.06 0.25 1 MIC Verhaegen, Acta Clin. Bel. 2001 Van Eldere, unpublished FQ’s resistance development & selection : epidemiological data decreased FQ-susceptibility in S. pneumoniae in Canada no of FQ prescriptions per 100 persons % S. pneu with reduced FQsusceptibility 6 5 4 3 2 1 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 patients aged 15-64 patients aged >64 FQ prescriptions - Increase in levo resistance from <1% in ‘98 to 4.3% in ‘01 Chen et al, NEJM, ‘99, Tang et al, ICAAC, ‘02 Télithromycine 1 x 2 co/j en une seule prise •Exacerbation aiguë de bronchite chronique •Pneumonie (communautaire, de gravité légère à modérée) •Sinusite aiguë •Angine/pharyngite (à streptocoque ß hémol. du gr A) Etude comparative chez plus de 24.000 patients: sécurité comparable dans les deux groupes (effets indésirables, %) Télithromyci ne 3,2 Amoxi-clav Nausées 2,8 2,0 Douleurs abdomin. 0,8 0,7 Vomissements 0,6 0,7 Candidose vagin. 0,7 2,2 Infection fongique 0,4 0,8 Cardiotoxicité 0 0,008 Hépatotoxicité 0,025 0,017 Vision trouble 0,61 0,04 Diarrhées Iannini et al 2001 6,5 Nouveaux AB: Augmentin SR Voir L’intérêt de cette association à 3 dans PK/PD Cephalosporines : spectre d’activité Céph, I Gram + entérocoque listeria MSSA MRSA Staph coag pneumocoque strepto ABCG strepto viridans Gram - gonocoque E coli Klebsiella Proteus mir Pseud aerug Anaérobies actinomyces bact, fragilis clostridium spp peptostreptococcus Divers Chlamydia Mycoplasmes Céph II Ceph III sauf cefta Cefta Ceph IV Cephalosporines : indications Indications multiples: Ceph.I: prophylaxie chirurgicale, prophylaxie du strepto B si pas d’allergie IgE médiée, infections à S aureus, infections urinaires à germes sensibles Ceph. II : surtout infections voies aériennes sup et inf; infections urinaires Ceph. III : méningites, neurosyphilis, gonocoque, neuroborréliose, pneumonies sévères ou à pneumocoques résistants,… Ceftazidime : réservé aux infections graves noso où le P aeruginosa est suspect, neutropénique Ceph. IV : infections noso à germes multi R ou échec de traitements antérieurs. Vancomycin (Vancocin°; Teicoplanine (Targocid°) TM ZYVOXID (linezolid) - Chemistry Unique structure: 1st oxazolidinone antibiotic, S-enantiomer of N-[[3-[3-fluoro-4-(4-morpholinyl)-phenyl]-2-oxo-5oxazolidinyl]methyl]-acetamide O O O N N O 5 F •New class •Fully synthetic C N H CH3 ZYVOXID (linezolid) - Microbiologie TM Specific anti-Gram-positive spectrum: staphylococci, incl. Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci streptococci, incl. Streptococcus pneumoniae and S. pyogenes enterococci, incl. Enterococcus faecalis and E. faecium Gram-positive anaerobes, incl. Peptostrepto-coccus spp. and Clostridium perfringens Pharmacocinétique et Pharmacodynamique : quel intérêt pour l’omnipraticien ? Cinétique: l’AB et le malade Dynamique: l’AB, le malade et la bactérie Les aspects principaux de l’antibiothérapie PK/ PD - - - Temps au dessus de la MIC - Beta-lactames - Macrolides - Oxazolidinones Rapport Pic/ MIC - Aminoglycosides - Fluoroquinolones Aire sous courbe/ MIC - Fluoroquinolones - Azithromycine et ketolides Paramètres d’efficacité Prévention de la résistance Optimizing dosage for oral -lactams oral amoxycillin MIC = 1 mg/l 3X/day T > CMI (%) 80 60 2X/day 40 1X/day 20 0 0 500 1000 1500 unit dosis 2000 Augmentin Slow Release Evolutions récentes dans le domaine de la multirésistance ? Pneumocoques Staphylocoques Bacilles gram négatifs Résistances du pneumocoque en Belgique CRITERES DE DEFINITION DES GERMES MULTIRESISTANTS DU CHR DE LA CITADELLE BACTERIES SUIVIES M.R.S.A. RESISTANCE ( fournie par l’antibiogramme) A l’Oxacilline Methicilline Resistant Staphylococcus aureus) ANTIBIOTIQUES AUXQUELS ELLES SONT HABITUELLEMENT RESISTANTES Aux pénicillines (Clamoxyl, Augmentin, Floxapen) Toutes les céphalosporines A l’Aztreonam (Azactam), à l’Imipenem (Tiénam), au Méropenem (Méronem). Souvent résistantes à : l’Ofloxacine (Tarivid), la lévofloxacine (Tavanic) et aux macrolides seudomonas aeruginosa A la Ceftazidime et à l’Amikacine tenotrophomonas maltophilia A tout sauf au Cotrimoxazole Toutes les céphalosporines et les aminoglycosides (Ceftazidime = Glazidim) (Amikacine = Amukin) Enterobacter aerogenes A la Ceftazidime et à la Lévofloxacine Les céphalosporines sauf le Céfépime (Maxipim) et les pénicillines à large spectre, les quinolones et souvent les aminoglycosides. (Lévofloxacine = Tavanic) Enterococcus A l’Ampicilline et/ou à la Vancomycine Toutes les pénicillines et céphalosporines et en cas de résistance à la vancomycine (Vancocin), les glycopeptides E. coli et Klebsiella sp producteurs ’E.S.B.L.: (Beta Lactamase à Spectre Etendu) A la Ceftazidime Les céphalosporines sauf le Céfépime (Maxipim ) et les pénicillines à large spectre, les quinolones et souvent les aminoglycosides Slide Bart Gordts Slide : Anne SIMON Slide : Marc STRUELENS Slide : Marc STRUELENS EARSS Slide : Bart Gordts Slide : Marc STRUELENS Slide : Marc STRUELENS Où puis-je trouver les informations pertinentes dans le domaine des maladies infectieuses ? The Sanford guide to Antimicrobial therapy 2005-6 http://www.iph.fgov.be/index.asp?Lang=FR Institut scientifique de la santé publique http://.cdc.gov/ Center for disease control and prevention http://www.who.int/flunet/ Influenza network http://www.health.fgov.be/ Santé Publique Belgique http://www.medscape.com/ Medical site with ID section http://www.inami.be > Dispensateurs de soins > médecins > promotion de la qualité http://www.belgianinfectioncontrolsociety.be/ Belgian Infection Control Society http://www.formularium.be/ Formulaire MRS Comment créer son propre « Antibioguide »? Comment créer son propre « Antibioguide »? Créer un comité de rédaction qui définit les besoins et crée une trame Ex tt antibiotique prostatite Tableau clinique Prostatite aiguë Contexte maladie vénérienne Prostatite aiguë Contexte non vénérien Prostatite chronique bactérienne Prostatite chronique Culture bactérienne négative Sécrétions prostatiques avec des leucocytes Prostatodynie Idem supra mais leucocytes négatifs Antibiothérapie premier choix Antibiothérapie second choix Commentaires Comment créer son propre « Antibioguide »? Créer un comité de rédaction qui définit les besoins et crée une trame Définir des outils de référence Comment créer son propre « Antibioguide »? Comment créer son propre « Antibioguide »? Créer un comité de rédaction qui définit les besoins et crée une trame Définir des outils de référence Proposer à chacun de compléter les cases manquantes Ex tt antibiotique prostatite Tableau clinique Antibiothérapie premier choix Prostatite aiguë Contexte maladie vénérienne Ofloxacine 400 mg 1x/j PO Prostatite aiguë Contexte non vénérien Ofloxacine 400 mg 1x/j PO Antibiothérapie second choix Durée : au moins 7 jours Cotrimoxazole Fort 2 x/j PO Prostatite chronique bactérienne Prostatite chronique Culture bactérienne négative Sécrétions prostatiques avec des leucocytes Prostatodynie Idem supra mais leucocytes négatifs Commentaires Durée 21 jours Durée 4-6 semaines si quinolone ; 3 mois si cotrimoxazole Doxycycline 100 mg 2 x/j PO Clarythromycine 500 mg 2 x /j PO Pas de traitement antibiotique Durée 14 jours Recherche chlamydia par PCR sur urines Recherche uréaplasma sur écouvillon urétral Comment créer son propre « Antibioguide »? Créer un comité de rédaction qui définit les besoins et crée une trame Définir des outils de référence Proposer à chacun de compléter les cases manquantes Au cours d’une séance, définir un compromis après discussion et approbation finale que chacun s’entend à respecter. Imprimer et implémenter
