11.30 - Cancer du rectum et métastase(s) - Chirurgie

Prise en charge d’un cancer du rectum avec
métastases hépatiques synchrones résécables
Christophe Penna
Hôpital Bicètre
Un large éventail de situations cliniques
Plusieurs options possibles pour un même patient
Cancer du rectum et MH synchrones résécables
Objectif du traitement

Traitement à visée curative des 2 sites

Le traitement d’un site ne doit être délétère au
traitement de l’autre

Adopter une stratégie qui traite en priorité le site le
plus évolué
Cancer du rectum et MH synchrones résécables
Bilan pré-thérapeutique
RECTUM









FOIE
Traitement pré-opératoire
Chirurgie : ACR, ACA, AAP
Iléostomie
Coelioscopie

Haut / moyen-bas rectum
T1-2/ T3/ T4
N0 / Nx
MCR > ou > 2mm
Distance/sphincter







Hépatectomie mineure ou majeure
Chirurgie en 1 ou 2 temps
Embolisation portale
Bénéfice-risque CT pré-opératoire
Nombre
Localisation
Taille
Foie restant
Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables
Prise en charge du rectum
BILAN PREOPERATOIRE
Haut rectum ou
T1 – T2 N0
Pas de TT
pré-op
T3 – T4 Nx
RCT
Kapiteijn NEJM 2001, Bosset NEJM 2006, Ngan Clin Oncol 2012
Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables
Prise en charge du rectum
BILAN PREOPERATOIRE
METASTASE(S) RESECABLE(S)
T3 NX M1
avec marge IRM > 1 mm
Chirurgie
Radiothérapie
courte
Chimiothérapie
RCT
RPC Cancer du rectum et MH synchrones, Benoist GCB 2007
La CT seule est efficace sur le K du rectum
Lancet Oncol 2010
La CT pendant la RT est efficace sur les MH

27 MH étudiées chez les 14 malades traités par radiochimiothérapie

Réponse selon RECIST



Réponse objective
9
33%

Stable
11
41%

Progression
7
26%
Réponse ou stabilité en fonction chimiothérapie

45% si chimiothérapie à base de 5FU seul

94% si chimiothérapie à base d’oxaliplatine
Tous les malades ont pu avoir une résection des MH
Etude Ambroise Paré, Congrès SFCD-ACHBT 2009
La CT peut être administrée entre la fin de la RT et la proctectomie
Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables
Prise en charge du rectum
BILAN PREOPERATOIRE
METASTASE(S) RESECABLE(S)
T4 NX M1
RCT
Oxaliplatine
CT puis RCT
CT puis RCT
puis CT
CT puis RCT
puis CT et
intervalle long
Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables
Prise en charge des métastases
Survie sans récidive chez 303 malades réséqués
100
90
80
70
SSR à 3 ans
+ 9.2%
CT Péri-op (folfox)
60
42.4%
50
40
30
Chirurgie seule
20
33.2%
10
0
(Année)
0
1
2
3
4
5
6
Nordlinger B, et al. Lancet 2008
Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases
Prendre en compte le risque de disparition
Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases
Prendre en compte les possibilités de résection plus
simple en cas de bonne réponse
Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases
Prendre en compte le risque de non résécabilité en cas de progression
Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases
Prendre en compte l’intérêt d’un traitement en 2 temps ou d’une
embolisation portale pré-opératoire
Cancer du rectum et MHS résécables
Stratégies thérapeutiques

Traitement séquentiel : Rectum puis foie

Traitement combiné : Rectum et foie

Chirurgie hépatique en 2 temps : Rectum +
hémi- foie puis foie restant

Traitement « inversé » : Foie puis rectum
Cancer colorectal et métastases hépatiques synchrones résécables
Stratégie « inverse »
142 patients avec MHS
Brouquet JACS 2010
ADK T2-3 N+ du moyen rectum, Métastases hépatiques limitées
RCT puis traitement en 2 temps (ou résection simultanée)
ADK T2-3 N+ du moyen rectum, Métastases hépatiques étendues
CT, chirurgie des MH, RCT puis chirurgie rectale
Petit cancer du rectum, MH étendues
CT puis stratégie inversée ou rectum + LG puis foie droit
Petit cancer du rectum et MH limitées
Tout est possible
Cancer du rectum et MHS résécables : stratégie thérapeutique

Gros cancer du rectum, MH limitées


Gros cancer du rectum, MH étendues


CT, chirurgie des MH, RCT puis chirurgie rectale
Petit K du rectum, MH étendues


RCT puis traitement en 2 temps (ou résection simultanée)
CT puis stratégie inversée
Petit cancer du rectum et MH limitées

Tout est possible
METASTASE HEPATIQUE RESECABLE
RESECTION SYNCHRONE OU DIFFEREE ?
MHS résécables : résection simultanée ou 2 temps?
• Avantages :
• 1 seule anesthésie, 1 seule opération
• Diminution de la durée d’hospitalisation
• Temps digestif (+/- hépatique) en coelioscopie
• Enlève en 1 fois tous les sites tumoraux
• Inconvénients :
• Sélection des patients, faisabilité
• Risque de morbi-mortalité
• Retard a la CT
• Survie ?
Résection simultanée du primitif et des métastases
- Sélection des patients
- Contexte clinique
- Tumeur primitive
- Faisabilité
- Risque
- Survie
Résection simultanée du primitif et des métastases
Sélection des patients : contexte clinique
- En urgence : Pas de Résection hépatique d’emblée
- pas d’exploration pré - op satisfaisante
- risque septique majeur
- En électif : Résection en 1 temps à discuter si Dg
pré - op complet
Conférence RPC Métastases Hépatiques, 2003
≤ 3 N+
≤ 3 N+
Chirurgie en 1 temps > 3 N+
> 3 N+
Chimio néo-adjuvante
Survival curves of patients with synchronous liver metastases from colorectal
cancer classified by number of regional lymph node metastases.
Fujita S et al. Jpn. J. Clin. Oncol. 2000;30:7-11
Résection simultanée du primitif et des métastases
- Sélection des patients
- Maladie métastatique
- Tumeur primitive
- Faisabilité
- Risque
- Survie
Résection simultanée du primitif et des métastases
Faisabilité
Auteurs
Année
N Pts
% Synchr.
Vogt
AFC
Scheele
Jaeck
Lyass
De Santi
1991
1992
1995
1999
2001
2002
157
1734
350
146
103
522
23%
40%
41%
40%
25%
36%
% Résect
en 1 temps
58%
51%
52%
48%
?
38%
25 à 40% des malades opérés présentent des métastases
synchrones dont seule la moitié est réséquée dans le même temps
Résection simultanée du primitif et des métastases
Sélection des patients
Database Am Coll Surg 2005-2009 : 3983 CCR métastatique

Résection colorectale : 1934 patients

Résection combinée : 192 patients
Worni J Gastrointest Surg 2012
Résection simultanée du primitif et des métastases
- Sélection des patients
- Maladie métastatique
- Tumeur primitive
- Faisabilité
- Risque
- Survie
Résection simultanée du primitif et des métastases
Risque colo-rectal
Risque hépatique
- Mortalité : 1- 5 %
- Fistule : 5 - 11 %
- Morbidité : 20 - 43 %
- Mortalité : 2 %
- Morbidité : 24 %
Association des 2 gestes:
pas de cumul des risques… ?
Résection simultanée : Quels risques théoriques
Résections simultanées : risques
28 séries de résections synchrones
-
Pas d’augmentation de la morbi-mortalité
-
Nombreux biais :
•
Centres spécialisés pour les 2 types de chirurgie
•
Résections synchrones :
•
Patients plus jeunes, moins de co-morbidités
•
Plus de colectomies droites
•
Moins de métastases, plus souvent unilobaires voire uniques
•
Résections hépatiques plus économes
Zhi-quing Li Hepatol Res 2012, Reddy Ann Surg Oncol 2009
Résection simultanée du primitif et des métastases
Mortalité des résections chirurgicales des métastases
hépatiques : enquête de l ’AFC
P= 0.005
P= 0.11
Nordlinger B, Jaeck D. Traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux.
Springer Verlag 1992, Paris
Résection simultanée du primitif et des métastases
- Sélection des patients
- Maladie métastatique
- Tumeur primitive
- Faisabilité
- Risque
- Survie
KAPLAN-MEIER OVERALL SURVIVAL CURVE
100
Delayed group (n=62)
Simultaneous group (n=35)
80
60
P = 0.96
40
20
0
0
10
20
30
40
50
60
70
* Weber JC, Jaeck D et al. Br J Surg, 2003; 90 : 956 - 962
80
90
100
Time (months)
Résection simultanée du primitif et des métastases
R
S
:3
5
R
D
:6
2
P
r
e
c
t
u
m
2
9
%
3
9
%
N
S
M
H
>4
1
7
%
3
7
%
<0
.0
0
1
M
H
b
ilo
b
a
ir
e
s
2
9
%
6
8
%
<
0
.0
0
1
>3
s
e
g
m
e
n
t
sr
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s
é
q
u
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s
3
1
%
5
6
%
<
0
.0
0
1
M
o
r
b
id
it
é
2
3
%
3
2
%
N
S
La survie devrait être meilleure après résection synchrone !
Weber et al. Br J Surg 2003, 90 : 956-62
Paul Brousse
Livermetsurvey
P: NS
OS
(N= 55)
(N= 173)
P = 0.005
DFS
P < 0.001
(N= 491)
(N= 1444)
P < 0.001
Résection simultanée ou en deux temps : aspects carcinologiques
Chimiothérapie (d’intervalle ou d’induction)
Avantages

Teste la chimio-sensibilité

Evite une chirurgie inutile en cas de progression

Peut permettre une résection hépatique plus limitée

Sélectionne les candidats à une CT post opératoire
Résection simultanée ou en 2 temps : aspects carcinologiques
La CT d’intervalle améliore le pronostic
en aidant à la sélection des patients
MH synchrones opérées en 2 temps (n=106)
Survie à 5 ans
CT d’intervalle (n=52)
43%
(85% si stables)
Pas de CT (n=54)
35%
Allen, J Gastrointest Surg 2003
Métastases hépatiques synchrones résécables :
Résection simultanée ou en 2 temps ?
• Critères de sélection importants
• Urgence, découverte en per-op
• Patient, primitif, métastase
• Risques importants
• Pas de bénéfice démontré sur la survie
• Recommandation : chirurgie en 2 temps
• avec CT d’intervalle
• Option : Résection simultanée
• Sélection +++
• Avec CT pré-opératoire
• Préparation à une hépatectomie en 2 temps
Cancer du rectum et MHS résécables



Bilan pré-thérapeutique

Patient

Rectum

Métastases
RCP initiale +++

Pluridisciplinaire

Définit les objectifs et la statégie
Traitement optimal des 2 sites

Traiter en premier le site le plus évolué