Physiopathologie, histoire naturelle... chez l`enfant

Formation DIU
PYSIOPATHOLOGIE,
HISTOIRE NATURELLE ET
PROGRESSION DE L’INFECTION A
VIH CHEZ LES ENFANTS
Objectifs

Décrire les cellules impliquées dans le
système immunitaire.

Décrire la réaction immunitaire de l’hôte
dans l’infection à VIH.
Décrire l’impact du VIH sur le système
immunitaire de l’hôte.
Décrire la progression de la maladie chez
les enfants.


Composants du système
immunitaire

Immunité Non-specifique
Barrières naturelles à l’infection
 Phagocytose: neutrophiles, macrophages


système immunitaire spécifique


immunité cellulaire : lymphocytes T
Humorale: lymphocytes B et anticorps
CELLULES DU SYSTEME IMMUNITAIRE


Retrouvées dans le sang et dans les tissus
Dans le sang, on retrouve surtout les globules
blancs (GB)





Les macrophages agissent comme des cellules qui
nettoient
Les neutrophiles attaquent les bactéries
Les Éosinophiles attaquent les helminthes (et sont
médiateurs de l’allergie)
Les lymphocytes-B fabriquent des anticorps
Les lymphocytes T



Responsables de l’attaque des virus, champignons et certaines
bactéries
Cellules T facilitateurs « helper » ont le rôle central d’orchestrer les
fonctions des autres cellules immunitaires
Les cellules T tueuses sont capables de détruire les
cellules infectées
Comment le VIH affecte le Système Immunitaire


Le VIH s’attache aux cellules du système
immunitaire par des marqueurs spéciaux de
surface appelés récepteurs CD4
Les cellules avec des récepteurs CD4 sont
retrouvées dans plusieurs organes du corps
Sang (lymphocytes T, monocytes, macrophages)
 Cerveau (Cellules dendritiques)
 Macrophages du Foie , rate et moelle osseuse

Effets Du VIH Sur Le Système Immunitaire


Le cachet du VIH/SIDA est
l’immunodéficience profonde résultant de
la déplétion des lymphocytes T CD4+
Le dysfonctionnement des cellules T
CD4+ est bidimensionnelle
Réduction de leur nombre
 Détérioration de leurs fonctions

Effets Du VIH Sur Le Système Immunitaire


La réduction du nombre des cellules CD4
et la détérioration de leur fonctionnement
réduisent la capacité du corps à combattre
différentes maladies.
Les personnes infectées par le VIH sont
ainsi de plus en plus vulnérables par
rapport à de nombreuses infections,
surtout aux derniers stades de l’infection à
VIH
Paramètres Immunologiques chez les enfants

Le nombre absolu de CD4 varie avec l’âge

Le nombre absolu de CD4 est plus élevé chez les
enfants en bonne santé que chez les adultes

Le pourcentage de CD4 ne change pas avec l’âge

Le nombre absolu de CD4 chez les enfants sains
diminue progressivement pour atteindre les taux
de l’adulte vers l’ âge de 5ans

Chez les enfants < 5 ans, le pourcentage des CD4
est le paramètre immunologique préféré pour
surveiller la progression de la maladie
Paramètres Immunologiques chez les enfants
sains
Nombrede CD+ /mm3
Diminution du nombre de CD4+ en fonction de l’âge
6000
4000
5th percentile
95th percentile
2000
0
0 4 9 12
24
Age en Mois
60
Paramètres Immunologiques chez les enfants
sains
Age-related Decrease in CD4+
Percentage
CD4+ %
80
60
5th percentile
95th percentile
40
20
0
0
4 9 12
24
Age in Months
60
Paramètres Immunologiques chez les enfants
infectés par le VIH

Le taux/pourcentage de CD4 décline avec la
progression de la maladie

Augmentation rapide du risque de développer le SIDA
ou de mourrir avec la baisse du taux de CD4



En dessous de 25% pour les nourrissons
<20% de 1-3 ans
<15% pour l’ age 3 ans
*pronostic plus mauvais pour les <12mois que pour les plus
agés.
Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’age et du
pourcentage de CD4+ chez les enfants infectés par le VIH sans aucun
traitement ou sous monothérapie avec la Zidovudine.
64,9%
% Avec le
SIDA
56,2%
45,6%
51,4%
40,5%
70%
30,8%
40,0%
28,6%
60%
20,5%
28,8%
50%
40%
31,2%
14,7%
18,0%
24,9%
30%
20,5%
20%
10%
0%
6 mos
20,9%
7,4%
5%
3,4%
12,0%
10%
15,9%
4,7%
15%
2,2%
8,8%
12,8%
3,6%
20%
1,9%
CD4%
7,2%
25%
3,1%
1,8%
30%
1 yr
2 yr
7,6%
5 yrs
Age de l’ enfant
10 yrs
Figure 1; Ped Guidelines 2004
Utilité des Paramètres Immunologiques


La connaissance de l’état immunitaire est utile dans la prise
en charge des nourrissons et enfants infectés par le VIH
Le nombre absolu ou le pourcentage de cellules CD4+ est
utilisé conjointement avec les indicateurs cliniques pour
guider les décisions dans le traitement antirétroviral

La variation du taux des cellules CD4+ peut être considérable chez
un même patient . La diminution transitoire peut être due:



Maladies interccurentes
Vaccinations peuvent induire une diminution transitoire du nombre ou du
pourcentage des cellules CD4+
Les taux des cellules CD4+ sont mieux évalués quand les patients
sont stables
Charges virales (HIV RNA)
chez les enfants


Les charges virales chez les enfants infectés en
période périnatale diffèrent de celles des adultes
Chez les nourrissons:



Niveaux de Charges virales basses à la naisssance
augmentent à des niveaux élevés > 100.000 millions
de copies/ml vers l’âge de 2 mois.
Restent élevés au cours de la première année de vie.
Déclinent lentement en quelques années jusqu’au
“point de départ”.
Charges virales (HIV RNA)
chez les enfants



Cette évolution est dûe à l’incapacité du
système immunitaire immature du bébé
pour contenir la réplication virale.
Il y a aussi un plus grand nombre de
cellules prédisposées à l’infection VIH.
Les taux élevés d’ARN plasmatique et
les taux bas de CD4 (<15%) sont des
facteurs prédicteurs indépendants du
risque de progression vers le SIDA et le
décès.
Charge Virale chez les
Enfants

Les enfants >12 mois ayant des taux d’ ARN
plasmatique virale >100.000 copies/mL ont
un plus grand risque de progression de la
maladie et de décès que ceux ayant des
taux bas plus bas.

valeur pronostique de la charge virale chez
les nourrissons <12 mois moins bonne que
pour les enfants plus âgés.

Le pourcentage de CD4 est ainsi un meilleur
paramètre pour évaluer l’état de la maladie chez
les nourrissons < 12 mois
Risque de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du Log10 du nombre
de copies des ARN VIH-1 chez les enfants infectés par le VIH sans aucun
traitement ou sous monothérapie avec la Zidovudine.
% Décès
9,7%
12%
8,8%
8,2%
7,7%
6,0%
5,0%
4,4%
10%
3,9%
4,0%
4,1%
8%
3,1%
2,5%
3,1%
6%
2,2%
2,7%
4%
7,8%
1,1%
1,5%
1,1%
1,5%
0,9%
0,7%
6,0
5,5
1,0%
5,0
0,5%
0,6%
0,3%
0%
6 mos
2,0%
1,7%
2,5%
2%
2,1%
1 yr
2 yrs
Age de l’ enfant
5 yr
4,5
4,0
HIV-1
Log10 RNA
3,5
10 yrs
Figure 4; Ped Guidelines 2004
PROFIL EVOLUTIF DE LA MALADIE A VIH CHEZ
LES ENFANTS EN AFRIQUE
Catégorie 1 Progresseurs rapides (25 – 30%):
Progression rapide de la maladie; les bébés meurent en 1
année. Maladie acquise in utero ou pendant la période
périnatale.
Catégorie 2 progresseurs intermédiaires (50 – 60%):
 Enfants qui développent les symptômes tôt au cours de leur
vie.
 Leur état se détériore et ils meurent vers l’ âge de 3 à 5
ans.
Catégorie 3 progresseurs lents (5 – 25%):
Survivants à long terme , vivent au-delà de l’âge de 8 ans.
PROGRESSION DE LA MALADIE A VIH CHEZ LES
ENFANTS
Les facteurs liés à la progression de la maladie sont:
 Importance de l’ inoculum virale infectant qui
dépend du stade de la maladie maternelle .
 Le système immunitaire immature de l’enfant: ne
permet pas de contrôler la réplication virale
 Taux ou pourcentage bas de cellules CD4+ de l’
enfant.
 un taux élevé de la charge virale s’accompagne
d’une progression rapide.
Présentation Clinique des progresseurs rapides
Forme sévère précoce caractérisée par

petit poids de naissance

Retard de croissance précoce

Retard de développement psychomoteur
(encéphalopathie à VIH)

Candidose orale persistante

Diarrhée récurrente/persistante

Infections bactériennes/mycosiques récurrentes

Hépato splénomégalie

Encéphalopathie sévère avant 18 mois

Charge virale élevée à la naissance

diminution rapide du taux de CD4
Présentation Clinique des progresseurs
lents








Infections opportunistes après 2 - 10 ans
Retard de croissance fréquent
Pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP)
parotidite
Infections bactériennes et mycosiques récurrentes
Problèmes de peau
Cancers associés au SIDA
charge virale basse à la naissance, taux de CD4 stables
durant 2 - 10 ans, puis déclin lent.
RESUME






Les cellules T CD4+ sont essentielles au
fonctionnement du système immunitaire
Le VIH cible et détruit les cellules CD4
La réduction en quantité et capacité fonctionnelle des
CD4 est la cause du déficit immunitaire qui est à l’
origine d’une susceptibilité accrue aux maladies
Le taux ou le pourcentage des CD4 en conjonction
avec les indicateurs cliniques est utilisé pour guider
l’instauration des ARV et le suivi
La vitesse de progression de la maladie chez les
enfants infectés en période périnatale est variable
La progression de la maladie chez les enfants est
déterminée par des facteurs liés à la mère et à l’enfant
Merci pour votre attention