PTT acquis

Le cas d’un patient…
Mme T. 24 ans
 Arrivée : le 2/10/05 du service d’hémato
 Pour : des troubles de csces,somnolence,sur
une bicytopénie(thrombopénie+anémie)
 ATCDs : RAS
 Allergie à la fraise
 Tabagisme : 1.5 PA
 Ttt : contraceptif oral (armonet)

Histoire de la maladie
Consulte aux urgences de St Roch 2j avt
pour : fièvre(39.5 C),céphalées,maux de gorge
 Ttt sympto pr angine
 Le lendemain AEG avec :
vomissements,photophobie
 Transfert en hémato au vu du bilan bio: Pl
à 25000 mm3 et Hb à 7g/dL
 Dvt tbles cscetransfert en réa

A l’examen clinique






TA : 12/7 T=38c
Examen cutané : hématomes mbs sups et
inf+++et sur le nez, lésion à la langue,purpura
pétéchial+++depuis 1 sem
Ex cardio-vasc : BDC réguliers
Ex pulmonaire : chps pulm libres
Ex digestif : abdo souple malgré dleurs
Ex neuro : ROTs présents,pas raideur nuque,
glascow 14
Paraclinique
Biochimie
bilirubine tot(51)
bilirubine conj(13)
Bilirubine libre(39)
LDH(1805)
HEMOLYSE
Urée et créat Nles
Hémato
Hb ↓↓ (3.8mmol/L)
Hte ↓↓ (19%)
Pl ↓↓(15000/mm3)
ANEMIE +
THROMBOPENIE
sévères
Réticulocytes:
155.10^9/L



TDM cérébrale : pas de processus HR
Radio thorax : Nle
Myélogramme :
 mégacaryocytes nbxthrombopénie périph
 présence de schizocytes(4%)
 discrète hyperplasie lignées erythroblastique
PURPURA THROMBOCYTOPENIQUE
THROMBOTIQUE (PTT)
 Hémoculture,ECBU
 Virologie : HBV,HCV,VIH,HSV,CMV,EBV
Purpura pétéchial et schizocytes
PEC dans le service…
Transfusion 1 CGR (déjà commandé)
 Scanner cérébral + radio thorax
NFS
 Bilan :
HCG
Coproculture ( E.Coli ? )
Rech Ac anti-métalloprotéases
 Méthergin :30gtes *3/j
 Ulcar 2 sachets
 Perfalgan 1g* 3/j
 PVI : 1400mL/24h en 4 fois

Purpura
Thrombotique
Thrombocytopénique
(PTT)
Definition
Le PTT est une microangiopathie thrombotique
(MAT).
Les MAT se caractérisent par :
 Une anémie hémolytique mécanique
(test Coombs - )
 Présence de schizocytes
 Thrombopénie par hyperconsommation
 Atteinte rénale
 Tbles neurologiques
On définit cliniquement 2 entités ds les MAT :
▼
PTT
(Sd de Moschowitz)
 + fqt chez adulte
 Atteinte NEURO
▼
SHU
(Sd
Hémolytique Urémique)
 + fqt chez l’enfant
 Atteinte RENALE
 Evolution naturelle : mortalité de 90%
suite à une défaillance multiviscérale
Rappel physiologique 1

Endothélium Nl :
 empêche migration tissulaire ¢ sguines
 activité anti-coagulante
(NO,tPa,prostacycline,prot S,…)
 Endothélium
lésé,activé :
 activité pro-coagulante par sécrétion de:
FW
f.tissulaire,PAF,inhib tPa
Rappel physiologique 2
¢ endo lésées/activées
↓
sécrét° plasmatique mmW
↓
fragmentat° par métalloprotéase :ADAMTS 13
↓
liaison mmW au collagène sous-endo
↓
intéract° avec Pl clou plaquettaire
Physiopathologie du PTT
Facteur déclenchant
(processus infectieux)►¢ endo lésées/activées
mmW──┴──PAF,↓Prstagld
(déficit ADAMTS 13) ▼
▼
acc de mmW ► hyperaggrég Pl
▼
Hémolyse ◄microthrombi
▼
ischémie tissulr
Etiologie du PTT
 PTT congénital, étio.constitutionnelle
 PTT acquis (MAI)
PTT congénital
Rare
 Transmission auto récessive (K 9)
 Mutations du gène d’ADAMTS 13
 Abscence protéolyse du FW,soit :
 par défaut synthèse ou sécrét°d’ADAMTS 13
 ou ADAMTS 13 non fonctionnelle
 Pas de corrélat° évidente gravité phénotyp/géno

PTT acquis
Méca AUTO-IMMUN :
présence plasmatique d’IgG inhibitrice
anti-ADAMTS 13
 PTT svt associé avec d’autres MAI (PAR,LED,
sclérodermie,dermatomyosite,…)
 Facteurs génétiques de prédisposition :
sujets noirs et d’Afrique Nord + exposés

Clinique du PTT
 PTT congénital
 PTT acquis
PTT congénital


1ère poussée avt 10 ans en Gl
Symptomatologie initiale :
 anémie hémolytique mécanique
 thrombopénie parfois pfde
 atteinte rénale d’intensité variable
 PTT déclenché spont ou par épisodes infectieux
 Evolut°: IRchro,atteinte cérébrale ou hémato
PTT acquis (1)



+ fqt chez la femme (3F/2H)
Debut brutal , vers 40 ans
Phase prodromique :  asthénie
 arthralgies
 dleurs abdo et
lombaire
PTT acquis (2)

5 signes cardinaux :
►FIEVRE
►MAGNIFESTAT° NEURO
►IR
►ANEMIE HEMOLYTIQ MECA
►THROMBOPENIE PERIPH
 PTT syst évoqué dvt bicytopénie + déf
d’organes
Autres manifestations


Atteinte : digestive,pancréatique,cardiaque
Ou PTT purement hémato,sans défaillance
d’organes :
 Sd HR avec : purpura,ecchymoses,
hématomes,saignement
viscéral ou cérébro-mén,
asthénie récente
Paraclinique (1)


Frottis sguin : schizocytes
Hémato :  test Coombs –
Bili L et LDH élevées
Tx haptoglobine éffondré
Thrombopénie cte et <20 000/mm3
Paraclinique (2)


iono sguin et urinaire
Recherche d’un processus infectieux

Rech d’une IgG anti-ADAMTS 13++

Etude de activité d’ADAMTS 13 ds tt MAT
d’un enfant
Diagnostic histologique
Rarement nécessaire
 Thrombi plaquettaire ds la micro-circulation
 Matèriel hyalin niv endo et sous-endo
 Pas de nécrose,ni vascularite,ni infiltrat infla
péri-vasculaire
 organes cibles : SNC et reins++
♥,pancréas,surrénales

Traitement
Ttt du PTT est tjs une URGENCE
 hospitalisat°en réa si tx Pl<50 000/mm3
 3 gpes de ttts :
 la PLASMATHERAPIE ++
ttts associés
ttts symptomatiques

Plasmathérapie (1)
Echanges plasmatiques
 Perfusion de plasma : 30mL/Kg/j le 1er j
20mL/Kg/j les j suivants
POUR:
 apporter l’activité protéasique
 éliminer 1 Ac éventuel
 filtrage des mmW de Ht PM

Plasmathérapie (2)

Durée : jsq’à normalisation stable du tx Pl
(+ de 150 000/mm3) pdt au – 48h

Décroissance rythme échges progressive

Produit le + svt utilisé en France :
 le plasma viro- atténué (PVI)
Ttts associés
les anti-aggrégants (si Pl>50 000)
 les corticoïdes
 Les immunosupuppresseurs (Rituximab:
MABTHERA)
 La splénectomie (pr PTT acquis R au
plasma)
 Les IgG polyvalentes

Pronostic

Difficile à établir

Cinétique de correction tx Pl et de LDH

L’évaluation de l’activité d’ADAMTS 13
en rémission permet de déterminer le
risque de rechute
Perspectives thérapeutiques
 Mieux
définir la place et modalités
d’utilisation
des immunosuppresseurs
 Prod d’1 protéase purifiée ou
recombinante pour substituer au ttt
plasmatique
CONCLUSION
Progrés majeurs ds compréhension mécas φsiopathos du PTT
MAIS :
mesures thérap pplmt sympto
 guérison hab chez l’enfant mais complicat°
fqtes à lg terme chez adulte


Seul ttt efficace : utilisat°précoce de PFC
FIN