mat et cancer - Cnr-mat

Microangiopathies
thrombotiques et
cancer
Lucie Oberic, hématologie Saint-Antoine
MICROANGIOPATHIES THROMBOTIQUES
Anémie hémolytique mécanique (< 12 à 13 g/dL)
Thrombopénie périphérique (< 150x109/L)
Défaillances d’organe de sévérité variable
SHU
Autres entités
Héréditaires
Héréditaires
Acquis
Acquis
- HELLP Sd
- MVO
- CAPS
- TIH type 2
- HTA maligne
- Cancers+++
PTT
secondaires
« idiopathiques »
post-diarrhéiques
secondaires
« idiopathiques »
FACTEUR WILLEBRAND et PTT
Moake et al., N Engl J Med, 1982
J Clin Invest, 1986
500 à 20000 kDa
500 kDa
FW de BPM
FW de THPM
?
FW de THPM
Hyperagrégabilité
plaquettaire
Conditions physiques dans la microcirculation
Microcirculation normale
20-50
dyn/cm2
Microcirculation dans le PTT
500 l /sec
200 km/h
Hauteur: 140 m
41,5 dyn/cm2
90-180
dyn/cm2
MAT associée au cancer



Fréquence 3 cas pour 1000 cancers
Estomac (50%) > sein > poumon, colon,
prostate , pancréas , ACUP
Cas de MAT décrits en cas de lymphome intra
vasculaire (atteinte des veinules postcapillaires)
CLINIQUE


Le début peut être progressif +++
Signes Neurologiques fluctuants: céphalées,
confusion, stupeur, plus rarement coma,
hémiplégie, convulsions

Fièvre

Syndrome hémorragique
CLINIQUE (2)


Insuffisance rénale rare+++
Atteinte respiratoire avec DRA et
localisations pulmonaires

atteinte myocardique, atteinte digestive…

Fréquence +++ des microembols à l’autopsie
SIGNES BIOLOGIQUES



Anémie hémolytique
mécanique (càd avec
schizocytes)
LDH élevées,
haptoglobine indosable,
bilirubine libre 
Test de coombs négatif
SIGNES BIOLOGIQUES SPECIFIQUES

Thrombopénie périphérique  mixte (envahissement
médullaire, fibrose) : érythroyélémie évocatrice

CIVD associée dans 50-60% cas (+++)

Insuffisance rénale rare+++

ADAMTS 13 normale ou diminuée (mais détectable+++)
Il a été décrit d’authentiques PTT avec taux indosables
d’ADAMTS13 en rapport avec des auto-Ac (probablement très
rares)
NB on a trouvé baisse adamts 13 dans cancer sans mat, d’autant
plus bas que cancer étendu
PHYSIOPATHOLOGIE
Prolifération fibrocellulaire
CIC (?)
VEGF
TGF
Mucines
TNF
CIVD
Activation
endothéliale
FW FT
Microemboles
(réduction du calibre
vasculaire)
Dépôts de FW et fibrine
Chang et al. The Oncologist 2003

Étude entre janvier 1991 et 2002

9/93 patients présentant MAT associée à cancer




Localisation mammaire (4)
Poumon (2)
Estomac (2)
Primitif indéterminé (1)

Adénocarcinome (7/9)

Métastase médullaire (7/9)

Traitement : EP si signes neurologiques, plus ou moins
chimiothérapie
Résultats
traitement
résultats
Survie (mois)
EP+CTE (CAP)
CR
31
EP
décès
1
EP
décès
‹1
CTE (EC)
CR
10
EP
décès
‹1
CTE (TXL)
CR
11
Localisation
Métastases
osseuse
Werner and al.
sein
+
Pirrotta and al.
estomac
+
Lee and al.
Colon
BMN
Marcoullis and
al.
ACUP
+
Gonzales and
al.
traitement
survie
EP+CS
décès
détectable
EP
Décès 2
semaines
détectable
EP+CTE
Survie > 4
mois
EP CTE
survie
estomac
EP
Décès 1 mois
Von Bubnoff
and al.
sein
EP
décès
Chevalet and
al.
estomac
EP+CS
décès
Girard and al.
Estomac
EP+Chirurgie
survie
+
ADAMTS
13
Traitement
Etiologique +++
Symptomatique
Traitement du cancer
Transfusion GR
Plasmathérapie
( efficace)
Héparine
Folates
TTT d’une HTA
MAT et chimiothérapie



Mitomycine C, gemcitabine, association bléomycinecisplatine, daunorubicine, aracytine, vincristine
Dose dépendant
SHU: atteinte rénale++, avec HTA, hématurie,
protéinurie et oedème pulmonaire lésionnel

Tb neurologiques et fièvre rares

Traitement: arrêt du médicament,EP, hémodialyse
Conclusion
Penser à néoplasie devant tableau clinique de MAT
 CIVD++ évocatrice
 Myélémie:envahissement médullaire
Pronostic péjoratif,dépendant du contrôle de maladie
sous jacente
Diagnostic différentiel avec PTT: importance du dosage de
activité de protéine ADAMTS 13
Rares cas de PTT paranéoplasiques