hors cancérologie - Omedit PACA CORSE

OMIT – ARH PACA CORSE
V2 28 août 2009
OMEDIT ARS PACA ET CORSE
Médicaments hors GHS
Fiche de suivi des indications hors AMM et hors PTT
Hors cancérologie
NOM DE L’ETABLISSEMENT : NUMERO DE LA FICHE :
MÉDICAMENT HORS GHS CONCERNE
SPECIALITE: (en majuscule) nom, dosage, forme
INDICATION (libellé précis):
JUSTIFICATION DE LA PRESCRIPTION HORS AMM HORS PTT
Absence d’alternative thérapeutique : oui non
Commentaires :
Argumentation scientifique en référence aux travaux
des sociétés savantes ou publications internationales à
comité de lecture :
Société savante :
Références bibliographiques :
Argumentaire données cliniques (tolérance, toxicité,
caractéristiques physiopathologiques du patient :
insuffisance rénale, cardiaque, hépatique...) :
Validation de la prescription : …
oui non
Si oui, préciser :
TRAITEMENT
Préciser l’historique des traitements antérieurs (DCI) le cas échéant :