OMIT – ARH PACA CORSE OMEDIT ARS PACA ET CORSE Médicaments hors GHS Fiche de suivi des indications hors AMM et hors PTT Hors cancérologie NOM DE L’ETABLISSEMENT : NUMERO DE LA FICHE : MÉDICAMENT HORS GHS CONCERNE SPECIALITE: (en majuscule) nom, dosage, forme INDICATION (libellé précis): JUSTIFICATION DE LA PRESCRIPTION HORS AMM HORS PTT Absence d’alternative thérapeutique : oui non Commentaires : Argumentation scientifique en référence aux travaux Argumentaire données cliniques (tolérance, toxicité, des sociétés savantes ou publications internationales à caractéristiques physiopathologiques du patient : comité de lecture : insuffisance rénale, cardiaque, hépatique...) : Société savante : Validation de la prescription : … Références bibliographiques : oui non Si oui, préciser : TRAITEMENT Préciser l’historique des traitements antérieurs (DCI) le cas échéant : V2 28 août 2009