Chutes chez le sujet âgé : Urgence gériatrique

Chutes chez le Sujet Agé
Urgence gériatrique
La chute n’est jamais accidentelle
Dr François Canneva
(Gérontologue)
I - La chute n’est jamais un
événement banal
• Fréquente et Grave un problème majeur de santé publique.
• 2 millions de chutes dont 90%> 65 ans
• 12.000 décès par an
• 40% des P.A hospitalisés pour chute sont
orientés en institution.
• Témoin d’une désadaptation de PA à son environnement
• 50000 fractures du col fémoral
• Rester > 1 heure au sol  mauvais pronostique
• Rester > 3 heures au sol  40% décès
• 1/3 des cas il existe un syndrome de post chute 1
Million ne sortent plus
•
•
•
•
La chute …. la hantise d’une nouvelle chute
Crainte et la limitation spontanée de la marche
Spirale de la dépendance.
Ne pas occulter le retentissement psychomoteur
et psychologique
• Urgence gériatrique: prévenir le risque de récidive
 Signe de décompensation fonctionnelle entrainant une perte
d’autonomie
 Marqueur de fragilité car cause majeure de morbidité
 Nécessite un diagnostic étiologique et une prise en charge
adaptée
II -Facteurs de risques
1. L’âge (vieillissement)
–
–
Vision:  contrastes  champ visuel
Système nerveux:  sensibilité proprioceptive
 temps de réaction
–
–
–
Muscle: sarcopènie  force musculaire (fibres rapides)
Os ostéopénie  résistance mécanique
Cartilage : fragilité  chondrocyte  eau cartilage
-
Fragilisation de la fonction posturale
1. Élargissement du polygone de sustentation
(diminution du contrôle cérébelleux)
2. Temps d’appui unipodal 5s
3. Pas irrégulier, ralenti, insuffisant
4. Balancement du bras
5. Réaction de parachutage
2 - Pathologies chroniques sous jacentes
• Neurologique
- centrale
– AVC
– Maladie neuro dégénérative : démence, parkinson
– Canal lombaire étroit
– Myélopathie cervicarthrosique
- Périphérique
– Neuropathies périphériques
• Atteintes neurologique et musculaire
– Hyperthyroïdie
– Myopathie cortisomique
– Pseudopolyarthrites rhizomiques
– Myasthénie
•
Ostéoarticulaires
– Cyphoses ostéoporotiques
– Coxarthrose, gonarthrose
– Tendinite cheville  dorsi flexion
– Orthopédiques (arthroses, gouttes…)
• Visuelles
– DMLA
– Cataracte
– Glaucome
•
Endocrinienne
– Dénutrition protéino énergétique
•
Psychiatriques
– Phobie de la chute
– Ralentissement des épisodes dépressifs
•
Pathologies  les capacités d’effort
– Insuffisance cardiaque
– Insuffisance respiratoire
– Anémie
III – les causes précipitantes:
informer , conseiller PA et entourage
• Facteurs Extrinsèques
– Habillage
– Chaussures
– Éclairage
– obstacles: tapis, sol glissant, marches, carrelage, fils
électriques
– Baignoire trop haute
– Animaux domestiques
– Changement d’environnement
– Habitat mal adapté
– Comportements C2H50 , malnutrition
• Iatrogénie
–
–
–
–
–
–
 vigilance: psychotrope, myorelaxant
 adaptabilité musculaire: myorelaxant
Troubles moteurs: akinésie des neuroleptiques
Hypotension orthostatique: anti HTA, antidépresseurs,L DOPA
Effets anti cholinergiques: neuroleptiques
Troubles de la conduction:
•
•
•
•
•
•
B bloquant
verapamil
Amiodarone
diltiazem
digitalique
quinidiniques
– Troubles métaboliques :
•
•
•
•
diurétiques
Corticoïdes
Laxatif
Vit D
– Hypoglycémie :
•
•
•
•
•
Sulfamides
Insuline
AINS
Dextroproxiphènes
quinidiniques
• Cardiaques
–
–
–
–
–
Tr rythme supra ventriculaire ou ventriculaire
Tr de conduction
I.D.M
E.P
R.A.C serré
• Vasculaires
– Hypotension orthostatique (IDM ? EP ?)
• Neurologiques
–
–
–
–
–
–
–
AVC
Confusion
H.S.D
Comitialité
Parkinson
H.P.N
Processus expansif frontaux
• Métaboliques
–
–
–
–
–
–
K
Hypoglycémie
Hyponatrémie
 calcémie
Déshydratation
anémie
IV – Prise en charge des complications
de chute:
• Traumatisme
– Fractures 5% , col fémur 25%
– Plaies érosions caténies, hématomes,rhabdomyolyse,
• CPK
• LDH
• Ac urique
• créatinine
– Sérologie Anti Tétanique ,Vaccination Anti Tétanique
• Immobilisation prolongée
–
–
–
–
–
–
Décubitus ,escarres, thromboses veineuses profondes
Pneumopathie
Rhabdomyolyse IRA >6 h
Déshydratation
Confusion
Hyperthermie
• Médicaments
- Glycémie 
- AVK
- Antiarythmiques AC/FA
•
Psychologiques
– Syndrome de post chute
• Signes : peur, anxiété, perte des initiatives, refus de mobilisations
• Rétro pulsion avec flexion des genoux lors du lever
• Impossible de passer en antépulsion
– Perte d’autonomie
– Sidération des automatismes des équilibres de la marche
• Vieillie: régression psychomotrice, confinement au domicile,
rétropulsion debout, marche précautionneuse et talonnate pied
aimanté au sol , astaso abasie
• Kinésie: pronostic > 1 h au sol et antécédents de chutes
V – Troubles de la marche:
I- Douleur
•
•
•
•
•
•
Ostéoarticulaires: hanche ,genou, pied :boiterie ±terrain accidenté
(  repos ,AINS , position antalgique)
Musculotendineux: étirement (  repos ,AINS , infiltration)
AOMI
Insuffisance veineuse: mollet, cuisse,  surélevement membres
inférieurs
Canal lombaire étroit : radiculagies, paresthésies, crampes debout
Radiculalgies :
 toux ,  flexion lombaire
Laségue :  repos , AINS
II- déficit moteur
•
•
Démarche dandinante
Steppage (M loge antéroexterne) unilatéral ou bilatéral
•
III- spasticité
•
IV-ataxie cérebelleuse
•
V-proprioceptive : talonnante (sensibilité vibratoire)
•
VI-vestibulaire , marche en étoile
•
VII-À petits pas et rétropulsion du lacunaire
•
VIII-Astasie (rester debout ) abasie ( marcher)
VI – Identifier les facteurs de risque
de chute - grade A:
Repérer les PA fragiles -dépister les sujets à risque
• I- Interrogatoire serré
– Circonstances
– Histoire érécente de la maladie (étiologie)
– ATCD chutes, comorbidités , signes accompagnement ou
précédent
• II- Ex clinique: EGS
– Gravité: rester au sol /lever seul / nombre chutes
– Ex CVX hypot
IDR > Cs cardio
– Ex neurologique: marche /équilibre/déficit moteur/démence(mms)
synd vestibulaire/démence/AVC
– Ex rhumatologique : amplitudes articulaires
– Ex Acuité visuelle: DMLA? Cs ophtalmo
– Test marche
•
•
•
•
•
•
•
•
Appui monopodal < 5s
Stop walking when talking
Timed get up and go test > 20 seconde
Test Tinetti < 13
cinétique – statique
Risques de récidive
Pathologies
Nombre de chutes 1>3 mois risque
Tests
–
–
–
–
kiné
Parler aux aidants
Marche tous les jours 20 mm
Activités de groupe
 ω équilibre
 Renforcement musculaire
 stimulation
• III- Ex paraclinique
– Fonction de Ex clinique
– Bilan
» NFS,
» plaquettes,
» Iono,
» créatinine,
» Glycémie,
» calcémie,
» CRP,
» albumine (20 j) ,pré albumine (48 h)
• IV- environnement : Ergothérapie, AS
• V- iatrogénie :
> 5 traitements
VII – Traitements:
• Préventif: activités physiques
• Kiné
– exercice équilibre, mobilité , renforcement musculaire,
stimulation, consignes précises (rééducation adaptée)
• Éducation des proches  surprotection (maternage)
Rompre l’isolement
• Psychothérapie de soutien
• Environnement
– Chaussures adaptées /fixations + conformes? /éclairage/ barre
d’appui/ pistolet et chaise percée
– Proposer des interventions individualisées adaptées
• Facteurs de risque
–
–
–
–
–
–
–
Activité physique
Bilan ORL, ophtalmo
Lutte contre la dénutrition ,conseils préventifs
Pédicure +++ chaussage et soins
Protection de hanche
Apprentissage du relevé +++
Évaluation de l’habitat (téléalarme ...)
• Iatrogénie
– Ordonnance allégée si possible- bénéfice/risque
• Contention physique
– Dernière intention de prescription
– PA fragile (EG S)
– Chute dans l’année
• Évaluation gériatrique standardisée
– PA démente polypathologie ( surveillance +++)
VIII – Conséquences de la chute
Le syndrome post chute
• Véritable sidération des automatismes posturaux
• Souvent précoce dans les heures qui suivent la chute
• Urgence gériatrique
• Si non pris en charge, il évolue vers une perte définitive des
possibilités de mobilité, d'orthostatisme et de marche ou
syndrome de régression psychomotrice.
• Déséquilibre arrière
• La rétropulsion avec peur du vide antérieur - chute en arrière
en position debout.
• La rétropulsion est majorée quand une aide est apportée
par une traction sur le membres supérieurs.
• Les signes neurologiques sont l'hypertonie qualifiée
d'oppositionnelle
• Disparition des réactions d'adaptation posturale et des
réactions de protection
• Les signes psycho-comportementaux: anxiété avec inhibition
psychomotrice intense parfois véritable phobie de la
verticalité.
• Prise de conscience du vieillissement, de la fragilité de son
état et de l'approche de la mort.
• L'inhibition psychomotrice peut évoluer vers un syndrome
dépressif
• Le syndrome post-chute et le retentissement psychologique
sont les conséquences les plus fréquentes et les plus graves
des chutes
• Il peut conduire à une dépendance lourde
• situation gériatrique typique du cercle vicieux pathologique, la
chute venant décompenser une fonction posturale
auparavant précaire.
IX- Prise en charge après la chute
les méthodes de réadaptation
• Développer l'oculomotricité et favoriser la compensation
de la diminution du champ visuel
• Massage podal et mobilisation de la cheville et du pied
stimulent les afférences somatosensorielles
• Qualité du chaussage avec talon compensé
• Feed back visuel ou sonore pour améliorer la perception
du déséquilibre.
• Renforcement musculaire notamment au niveau des
muscles antérieurs de la cuisse et les stabilisateurs du
bassin
• Mobilisations passives manuelles de la tibiotarsienne
pour obtenir si possible une amplitude au moins égale
à 90°
• Exercices en station debout
• Anteflexion du tronc en position assise pour le lever du
fauteuil
• Équilibre dynamique au cours de la marche
• Apprentissage du relever du sol « position du chevalier
servant »
• Tenter une verticalisation.
• Prise en compte des douleurs articulaires, de la
désadaptation à l'effort de l'anxiété
• Les aides techniques à la marche sont
proposées
• Une psychothérapie de soutien devrait
idéalement être débutée dès le premier jour
• L'instauration d'un traitement antidépresseur doit
largement être envisagée.
X FRAGILITE
(JCI 2002 ; 25 : 10 – 15)
• Etat instable, de forte vulnérabilité, aux évènements
nécessitant une adaptabilité (mécanismes de
compensation), stress physiques, psychiques, sociaux,
environnementaux
• Résultant d’une réduction des réserves adaptatives
de multiples systèmes biologiques et physiologiques
sous l’action conjugée de l’âge, des maladies, du
contexte de vie
• Entraînant un risque élevé de dépendance,
d’hospitalisations, d’entrée en institution, de mortalité
Stade préclinique
Stade(s) clinique (s)
( évolués)
Stade préclinique : biomarqueurs ?
(Ann Intern Med 2004 ; 141 : 489 – 492)
•
•
•
•
•
Cortisol
 Protéines de l’inflammation (IL6 – CRP)
 Facteurs de coagulation (Facteur VIII – D dimères)
 DHEA,  IGF1 (Insulin growth facteur)
 Hémoglobine
STADE(S) CLINIQUE (S)
• FRAGILITE = SYNDROME CLINIQUE
4 Domaines
• Neuro-musculaire
• Cognitif
• Nutritionnel
• Sensoriel
Critères de Winograd
(Jags 1991 ; 39 : 778 – 784)
Critères d’exclusion
 Indépendant pour tous les ADL avant une maladie aiguë
 Dépendant sévère (état grabataire, maladie terminale, démence
sévère)
 Critères d’inclusion (≥ 1)















AVC
Maladie chronique invalidante
Confusion
Dépendance ADL
Dépression
Chutes
Réduction de mobilité
Incontinence
Malnutrition
Polymédication
Escarres
Alitement prolongé
Déficit sensoriel
Réduction des transferts
Problèmes familiaux / socio-économiques
Conséquences du syndrome de fragilité
(JAGS 2005 ; 53 : 1 321 – 1 330)





Mortalité (à 3 ans) x 1,71
Hospitalisations x 2
Perte d’autonomie x 3
Fractures de hanches x 1,57
Syndromes gériatriques
– Chutes / syndrome post-chute
– Syndrome confusionnel
– Syndrome d’immobilisation
– Syndrome de glissement
– Iatrogénie
Fragilité
 Evitable :
prévention
 Réversible : dépistage (EGS)

prise en soins
suivi
EGS
1 – (poly) pathologies
2 – (poly) médications
3 – Marche et équilibre
4 – Fonctions cognitives
5 – Thymie
6 – Etat nutritionnel
MNA :< 12 Poursuivre
• POIDS
 1 kg en 1 mois
ALBUMINEMIE
< 35 g/l
7 – Fonctions sensorielles
8 – Continence sphinctérienne
9 – Autonomie physique ADL : Activities Of Daily Living
10 – Evaluation sociale
Conclusion
• Pas de trouble ou trouble résolu
– Prévention I « mieux vieillir »
– Réévaluation tous les ans
• Risque ou trouble persistant
– Exercice physique- kiné- marche + équilibre
– Modification des ordonnances
– Hypot orthostatique
– Problème visuel ,CVX
– Modification environnement
Bibliographie
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La prévention des chutes PA URCAMB no 24
HAS www;has-sante.fr
Prévention des chutes PA INPES institut national prévention éducation santé
Site état de Genève genéve.ch/maisonante/fr/entretiens/chute.html
ProgrameEquilibr’age
SFDRMG SOCIETE FRANCAISE DOCUMENTATION RECHERCHE EN MEDECINE GENERALE 2OO5
COMMENT AMENAGER SON DOMICILE CHU DE NANTES ;
Prescrire 97;17 171 202 204
DGS 2003