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Chutes chez le Sujet Agé
Urgence gériatrique
La chute n’est jamais accidentelle
F. CANNEVA
La chute n’est jamais un événement banal
I –FACTEURS DE RISQUES
II – LES CAUSES PRECIPITANTES : conseiller PA
et entourage
IV – PRISE EN CHARGE
IDENTIFIER les facteurs de risque de chute
V - FRAGILITE (JCI 2002 ; 25 : 10 – 15)
La chute n’est jamais un événement banal
• Fréquente et Grave un problème majeur de santé publique.
• Témoin d’une désadaptation de PA à son environnement
• 2 millions de chutes dont 90%> 65 ans
• 12.000 décès par an
• 40% des P.A hospitalisées pour chute sont orientées en institution.
• 1/3 des cas: il existe un syndrome de post-chute:
1 Million de PA ne sortent plus
• 50000 fractures du col fémoral
• Rester > 1 heure au sol  mauvais pronostique
• Rester > 3 heures au sol  40% décès
•
•
•
•
•
La chute …. la hantise d’une nouvelle chute
Crainte et la limitation spontanée de la marche
Spirale de la dépendance.
Ne pas occulter le retentissement psychomoteur et psychologique
Urgence gériatrique pour prévenir le risque de récidive
 Signe de décompensation fonctionnelle entrainant une perte d’autonomie
 Marqueur de fragilité car cause majeure de morbidité
 Nécessité d’ un diagnostic étiologique et d’une prise en charge adaptée
I -Facteurs de risques
1. L’âge (vieillissement)
–
–
–
–
–
Vision:  contrastes  champ visuel
Système nerveux:  sensibilité proprioceptive
 temps de réaction
Muscle: sarcopénie  force musculaire (fibres rapides)
Os : ostéopénie  résistance mécanique
Cartilage : fragilité  chondrocyte  eau cartilage
- Fragilisation de la fonction posturale
1.
2.
3.
4.
5.
Élargissement du polygone de sustentation (diminution du
contrôle cérébelleux)
Temps d’appui unipodal 5s
Pas irrégulier, ralenti, insuffisant
Balancement du bras
Réaction de parachutage
2 - Pathologies chroniques sous jacentes
• Neurologique
- centrale
– AVC
– Maladie neuro-dégénérative : démence, Parkinson
– Canal lombaire étroit
– Myélopathie cervicarthrosique
- Périphérique
– Neuropathies périphériques
• Atteintes neurologiques et musculaires
– Hyperthyroïdie
– Myopathie cortisonique
– Pseudopolyarthrites rhizomiques
– Myasthénie
•
Ostéo-articulaires
– Cyphoses ostéoporotiques
– Coxarthrose, gonarthrose
– Tendinite cheville  dorsi-flexion
– Orthopédiques (arthrose, goutte…)
• Visuelles
– D.M.L.A
– Cataracte
– Glaucome
•
Endocrinienne
– Dénutrition protéino-énergétique
•
Psychiatriques
– Phobie de la chute
– Ralentissement dû aux épisodes dépressifs
•
Pathologies  les capacités d’effort
– Insuffisance cardiaque
– Insuffisance respiratoire
– Anémie
3 – Troubles de la marche
• Douleur
- Ostéo-articulaires: hanche ,genou, pied :boiterie ±terrain accidenté
( repos ,AINS , position antalgique)
- Musculo-tendineux: étirement ( repos ,AINS , infiltration)
- AOMI
- Insuffisance veineuse: mollet, cuisse, surélèvement membres inférieurs
- Canal lombaire étroit : radiculagies, paresthésies, crampes debout
- Radiculalgies : toux ,  flexion lombaire , Lassègue : ( repos , AINS)
• Déficit moteur
- Démarche dandinante
- Steppage ( amyotrophie loge antér-externe) unilatéral ou bilatéral
•
spasticité
•
ataxie cérébelleuse
•
proprioceptive : talonnante (sensibilité vibratoire)
•
vestibulaire : marche en étoile
•
À petits pas et rétropulsion du lacunaire
•
Astasie (rester debout ) abasie ( marcher)
II – les causes précipitantes:
informer , conseiller PA et entourage
• Facteurs Extrinsèques
– Habillage
– Chaussures
– Éclairage
– Obstacles: tapis, sol glissant, marches, carrelage, fils
électriques
– Baignoire trop haute
– Animaux domestiques
– Changement d’environnement
– Habitat mal adapté
– Comportements C2H5-0H, malnutrition
• Iatrogénie
–
–
–
–
–
–
 adaptabilité musculaire: myorelaxant
 vigilance: psychotrope, myorelaxant
Troubles moteurs: akinésie des neuroleptiques
Hypotension orthostatique: anti HTA, antidépresseurs, L DOPA
Effets anti-cholinergiques: neuroleptiques
Troubles de la conduction:
•
•
•
•
•
•
B bloquant
verapamil
Amiodarone
diltiazem
digitalique
quinidiniques
– Troubles métaboliques :
•
•
•
•
diurétiques
Corticoïdes
Laxatifs
Vit D
- Hypoglycémie :
•
•
•
•
Sulfamides
Insuline
AINS
Dextroproxiphè
nes
• quinidiniques
• Cardiaques
–
–
–
–
–
Tr rythme supra ventriculaire ou ventriculaire
Tr de conduction
I.D.M
Embolie Pulmonaire
R.Aortique serré
• Vasculaires
– Hypotension orthostatique (IDM ? EP ?)
• Neurologiques
–
–
–
–
–
–
–
AVC
Confusion
H.S.D
Comitialité
Parkinson
H.P.N
Processus expansif frontaux

Métaboliques






Hypoglycémie
 vigilance: psychotropes,
myorelaxant
Hyponatrémie
 calcémie
Déshydratation
anémie
III – Les complications de la chute:
• Traumatisme
– Fractures 5% , col fémur 25%
– Plaies, érosions, hématomes,rhabdomyolyse,
• CPK
• LDH
• Ac urique
• créatinine
(Sérologie Anti-Tétanique ,Vaccination Anti-Tétanique)
• Immobilisation prolongée
–
–
–
–
–
–
Décubitus ,escarres, thromboses veineuses profondes
Pneumopathie
Rhabdomyolyse IRA >6 h
Déshydratation
Confusion
Hypothermie
• Médicaments : déséquilibre car retard de la prise du médicament
- Glycémie 
- AVK
- Anti-arythmiques (troubles de la conduction, FA)
•
Psychologiques
– Syndrome de post-chute (cf diapos suivantes)
• Signes : peur, anxiété, perte des initiatives, refus de mobilisation
• Rétro-pulsion avec flexion des genoux lors du lever
• Impossibilité de passer en anté-pulsion
– Conséquences si pas de prise en charge:
– Perte d’autonomie
– Sidération des automatismes des équilibres de la marche
• Régression psychomotrice, confinement au domicile, rétropulsion debout,
marche précautionneuse et talonnate, pied aimanté au sol , astasie-abasie
• Facteurs pronostics défavorables: > 1 h au sol et antécédents de chutes
NB1 : Le syndrome post chute
• Véritable sidération des automatismes posturaux
• Souvent précoce dans les heures qui suivent la chute
• Urgence gériatrique
• Si non pris en charge, il évolue vers une perte définitive des
possibilités de mobilité, d'orthostatisme et de marche ou syndrome de
régression psychomotrice.
• Déséquilibre arrière
• La rétropulsion avec peur du vide antérieur - chute en arrière en
position debout.
• La rétropulsion est majorée quand une aide est apportée par une
traction sur le membres supérieurs.
• Les signes neurologiques : l'hypertonie qualifiée d'oppositionnelle
• Disparition des réactions d'adaptation posturale et des réactions de
protection
• Les signes psycho-comportementaux: anxiété avec inhibition
psychomotrice intense parfois véritable phobie de la verticalité.
• Prise de conscience du vieillissement, de la fragilité,et de l'approche
de la mort.
• L'inhibition psychomotrice peut évoluer vers un syndrome dépressif
• Le syndrome post-chute et le retentissement psychologique sont les
conséquences les plus fréquentes et les plus graves des chutes
• Il peut conduire à une dépendance lourde
• situation gériatrique typique du cercle vicieux pathologique, la chute
venant décompenser une fonction posturale auparavant précaire.
IV – Prise en charge
1. IDENTIFIER les facteurs de risque de chute
Repérer les PA fragiles -dépister les sujets à risque
• I- Interrogatoire serré
– Circonstances
– Histoire récente de la maladie (recherche d’une étiologie)
– ATCD chutes, co-morbidités , signes d’accompagnement ou prodromes
• II- Ex clinique: EGS
– Gravité: rester au sol /lever seul / nombre chutes
– Ex CVX : hypot
IDM > Cs cardio
– Ex neurologique: marche /équilibre/déficit moteur/
synd vestibulaire/démence/AVC
– Ex rhumatologique : amplitudes articulaires
– Ex Acuité visuelle: DMLA? Cs ophtalmo
– Test marche: 4 recommendations
•
•
•
•
Appui monopodal < 5s
Stop walking when talking
Timed get up and go test > 20 seconde
Test Tinetti < 13 /28 cinétique – statique
– risque de récidive si >1chute tous les 3mois
• III- Ex paraclinique en fonction de Ex clinique
» NFS-plaquettes
» Iono, glycémie, calcémie
» créatinine,
» CRP,
» albumine (20 j) ,pré-albumine (48 h)
• IV - Bilan Ophtalmo et ORL
1-Evaluation de l'équilibre statique
Directives pour le score :
1 = équilibre stable
2 = instabilité partiellement compensée
3 = instabilité prononcée, équilibre jamais atteint
Normal Adapté
1
2
Equilibre assis droit sur une chaise
Se relever d'une chaise (si posible sans aide des bras)
Equilibre immédiatement après s'être relevé
Equilibre debout yeux ouverts
Equilibre debout yeux fermés
Equilibre après un tour complet de 360°
Résistance à trois poussées sternales
Equilibre après rotation de la tête
Equilibre en station unipodale + de 5 secondes
Equilibre avec extension de la colonne cervicale
Equilibre avec extension de la colonne cervicale et extension des membres
supérieurs (attraper un objet qui serait au plafond)
Equilibre en ramassant un objet à terre
Equilibre en s'asseyant
Anormal
3
2-Evaluation de l'équilibre dynamique lors de la marche
Normal Anormal
Equilibre au début de la marche
Hauteur du pas
Longueur du pas
Symétrie du pas
Continuité ou régularité de la marche
Déviation du trajet
Stabilité du tronc
Largeur du pas
Demi-tour pendant la marche
– Test marche: 4 recommendations
•
•
•
•
Appui monopodal < 5s
Stop walking when talking
Timed get up and go test > 20 seconde
Test Tinetti < 13/28
cinétique – statique
– risque de récidive si >1chute tous les 3mois
• III- Ex paraclinique en fonction de Ex clinique
» NFS-plaquettes
» Iono, Glycémie, calcémie
» créatinine,
» CRP,
» albumine (20 j) ,pré albumine (48 h)
• IV - Bilan ophtalmo et ORL
2. AGIR sur les facteurs de risque de chute
Parler aux aidants:  surprotection (maternage), rompre l’isolement
Activités physiques: marche tous les jours 20 mm
Lutte contre la dénutrition
kinésithérapie: exercice équilibre, mobilité , renforcement musculaire,
stimulation, consignes précises (rééducation adaptée)
Apprentissage du relever +++
- Activités de groupe
 ω équilibre
 Renforcement musculaire
 Stimulation
- Iatrogénie : < 5 médicaments
- Environnement: Chaussures adaptées /fixations + conformes?
/éclairage/ barre d’appui/ pistolet et chaise percée
Proposer des interventions individualisées adaptées
-
NB2 : les méthodes de réadaptation
• Développer l'oculomotricité et favoriser la compensation de la
diminution du champ visuel
• Massage podal et mobilisation de la cheville et du pied
stimulant les afférences somato sensorielles
• Qualité du chaussage avec talon compensé
• Feed-back visuel ou sonore pour améliorer la perception du
déséquilibre.
• Renforcement musculaire notamment au niveau des muscles
antérieurs de la cuisse et les stabilisateurs du bassin
• Mobilisations passives manuelles de la tibio-tarsienne pour
obtenir si possible une amplitude au moins égale à 90°
• Exercices en station debout
• Anté-flexion du tronc en position assise pour le lever du
fauteuil
• Équilibre dynamique au cours de la marche
• Apprentissage du relever du sol
« position du chevalier servant »
• Tenter une verticalisation.
• Prise en compte des douleurs articulaires, de la
désadaptation à l'effort, de l'anxiété
• Les aides techniques à la marche sont proposées
• Une psychothérapie de soutien devrait idéalement être
débutée dès le premier jour
• L'instauration d'un traitement antidépresseur doit
largement être envisagée.
- V FRAGILITE
(JCI 2002 ; 25 : 10 – 15)
• Etat instable, de forte vulnérabilité aux évènements
nécessitant une adaptabilité (mécanismes de compensation),
stress physiques, psychiques, sociaux, environnementaux
• Résultant d’une réduction des réserves adaptatives de
multiples systèmes biologiques et physiologiques sous l’action
conjugée de l’âge, des maladies, du contexte de vie
• Entraînant un risque élevé de dépendance, d’hospitalisations,
d’entrée en institution, de mortalité
Stade préclinique
Stade(s) clinique (s)
( évolués)
Stade pré-clinique : biomarqueurs ?
(Ann Intern Med 2004 ; 141 : 489 – 492)
Cortisol
 Protéines de l’inflammation (IL6 – CRP)
 Facteurs de coagulation (Facteur VIII – D dimères)
 DHEA,  IGF1 (Insulin growth facteur)
 Hémoglobine

STADE(S) CLINIQUE (S)
FRAGILITE = SYNDROME CLINIQUE 4 Domaines
• Neuro-musculaire
• Cognitif
• Nutritionnel
• Sensoriel
Critères de Winograd
(Jags 1991 ; 39 : 778 – 784)
Critères d’exclusion
 Indépendant pour tous les ADL avant une maladie aiguë
 Dépendant sévère (état grabataire, maladie terminale, démence sévère)
Critères d’inclusion (≥ 1)















AVC
Maladie chronique invalidante
Confusion
Dépendance ADL
Dépression
Chutes
Réduction de mobilité
Incontinence
Malnutrition
Polymédication
Escarres
Alitement prolongé
Déficit sensoriel
Réduction des transferts
Problèmes familiaux / socio-économiques
Conséquences du syndrome de fragilité
(JAGS 2005 ; 53 : 1 321 – 1 330)





Mortalité (à 3 ans) x 1,71
Hospitalisations x 2
Perte d’autonomie x 3
Fractures de hanche x 1,57
Syndromes gériatriques
– Chutes / syndrome post-chute
– Syndrome confusionnel
– Syndrome d’immobilisation
– Syndrome de glissement
– Iatrogénie
Fragilité
 Evitable : prévention
 Réversible : dépistage (EGS)

prise en soins
suivi
VI – E.G.S.
1 – (poly) pathologies
2 – (poly) médications
3 – Marche et équilibre
4 – Fonctions cognitives
5 – Thymie
6 – Etat nutritionnel
POIDS  1 kg en 1 mois
MNA :< 12
ALBUMINEMIE
< 35 g/l
7 – Fonctions sensorielles
8 – Continence sphinctérienne
9 – Autonomie physique ADL : Activities Of Daily Living
10 – Evaluation sociale
Conclusion
• Pas de trouble ou trouble résolu
– Prévention I « mieux vieillir »
– Réévaluation tous les ans
• Risque ou trouble persistant
– Exercice physique- kiné- marche + équilibre
– Modification des ordonnances
– HypoT orthostatique
– Problème visuel ,CVX
– Modification environnement
Bibliographie
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La prévention des chutes PA URCAMB no 24
HAS www;has-sante.fr
Prévention des chutes PA INPES institut national prévention éducation santé
Site état de Genève genéve.ch/maisonante/fr/entretiens/chute.html
Programe Equilibr’age
SFDRMG SOCIETE FRANCAISE DOCUMENTATION RECHERCHE EN MEDECINE GENERALE 2OO5
COMMENT AMENAGER SON DOMICILE CHU DE NANTES ;
Prescrire 97;17 171 202 204
DGS 2003