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OBJECTIFS EN HEPATO
2006
http://www.cdu-hge.org/08_etudiants/objectifs.asp
RAPPELS
•
•
•
•
Anatomie macroscopique
Histologie
L’acinus
Les grands syndromes :
–
–
–
–
cholestase
cytolyse
insuffisance hépatique
Hypertension portale
LA SEGMENTATION
HEPATIQUE
HISTOLOGIE DU FOIE NORMAL
ORGANISATION DU LOBULE
Veine centrolobulaire
Espace porte
Espace porte
CHOLESTASE
Ensemble des signes liés à une altération ou
une interruption du flux biliaire
- atteinte primitive de la formation de la
bile
- obstacle à l’écoulement biliaire
CC 1
Une femme, âgée de 50 ans, est hospitalisée pour asthénie associée à une perte de
poids de 5 kg depuis 1 mois. Elle se plaint également d'un prurit d'intensité croissante
depuis 1 mois, associé depuis une semaine à un ictère.
Examen clinique : température : 37°C ; ictère franc, excoriations cutanées diffuses ;
10 angiomes stellaires cervico-thoraciques ; ongles blancs dépourvus de lunule.
Hépatomégalie à bord inférieur mousse, splénomégalie débordant le rebord costal de 1
travers de doigt.
Résultats biologiques :
- Bilirubinémie totale 250 mol/l; conjuguée 225mol/l ; phosph alc : 885 (N<115) ;
gammaGT 1500 (N<65) ; ASAT 75 (N<40) ; ALAT 45 (N<45).
- TP 50 % ; facteur II 48 % ; facteur VII + X 43 % ; facteur V 90 % .
1) Quels éléments cliniques orientent vers un syndrome cholestatique ?
2) Quelles anomalies biologiques témoignent de l'existence d'un syndrome de
cholestase ?
3) Quels autres examens biologiques peuvent être perturbés au cours du syndrome
de cholestase ?
INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE
Ensemble des signes liés à une altération des
fonctions hépatocytaires (diminution ou dysfonction
des hépatocytes)
CC2
Un homme, âgé de 30 ans, est adressé aux urgences pour des troubles de la conscience. Il n'a
pas d'antécédent particulier, ne consomme pas d'alcool ; il fume 5 cigarettes par jour. Il
prend quotidiennement depuis 5 ans un cp/j de Stilnox au coucher en raison d'une insomnie
chronique.
L'histoire récente a été marquée par un épisode fébrile à 40°, accompagné de myalgies, 8
jours auparavant, suivi de l'apparition d'un ictère d'intensité progressivement croissante. Il
existe également des nausées accompagnées de vomissements plusieurs fois par jour, pour
lesquels il a pris 3 cp/j de Primpéran depuis 4 jours. Depuis 24 heures, il est somnolent.
Examen clinique: Temp : 37 °C; ictère; TA 12/8; odeur douceâtre de l' haleine.
L'examen neurologique montre un ralentissement idéatoire, l'absence de signe de localisation,
la présence d'un astérixis.
Examens biologiques :
- numération globulaire : hémoglobine : 14 g/dl; VGM: 90 3; GB : 8000/ml; plaquettes 80 000/
ml.
- bilirubinémie : 250 mol/l ; ASAT: 2500 (N<40); ALAT: 3000 (N<45);
phosphatases
alcalines : 250 (N<115) ; gammaGT 185 (N<65).
-TP : 45 % ; facteur II : 38 %, facteurs VII + X : 43 %, facteur V: 45 %
-glycémie : 3 mmol/l ; natrémie : 138 mEq/l ; kaliémie : 3.2 mEq/l ; urée : 1.5 mmol/l (4<N<7,5) ;
créatininémie : 80 mol/l
1) Quels éléments cliniques et biologiques relèvent du syndrome d'insuffisance hépatocellulaire aiguë dans ce tableau ?
2) En cas d'insuffisance hépato-cellulaire chronique, quels autres éléments cliniques et
biologiques peuvent être recherchés ?
3) Quels éléments cliniques et biologiques correspondent au syndrome de cytolyse ?
4) Quelles autres anomalies biologiques peuvent être observées en cas de nécrose
hépatique aiguë ?
INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE
• Altération des capacités métaboliques du foie
(médicaments, toxiques endogènes)
• Diminution de synthèse de certaines protéines
(albumine, facteurs de la coagulation)
• Altération des fonctions biliaires : cholestase
(conjugaison de la bilirubine conservée, mais
réduction de l ’excrétion biliaire de BC : ictère à
BC)
• Risque infectieux
INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE
Aiguë
Asthénie
Ictère
Encéphalopathie
Foetor
Syndrome hémorragique
Infections bactériennes
Hypoglycémie
Sensibilité exagérée aux
médicaments
TP et V
Chronique
Pas d’hypoglycémie
Idem +
Angiomes stellaires
Erythrose palmaire
Hippocratisme digital
Ongles blancs
Femme : amennorrhée, stérilité
Homme : hypogonadisme,
féminisation
ENCEPHALOPATHIE
Physiopathologie : Neurotoxines d’origine
intestinale
Ammoniac, GABA, Acides aminés aromatiques
Sémiologie :
– I : asterixis sans trouble de conscience (jugement
conservé )
– II : confusion + asterixis (parfoishyperactivité ou
syndrome maniaque)
– III : coma sans signe de localisation ; Babinski
bilatéral; hyperventilation
EEG : ralentissement sans signes de localisation
ENCEPHALOPATHIE et atteinte
hépatique aiguë
Valeur pronostique péjorative
signe de gravité : indication à la
transplantation
Facteurs favorisants
– hypoglycémie
– oedème cérébral
– administration de neurosédatifs
CYTOLYSE
Ensemble des perturbations liéees à la destruction
des hépatocytes (nécrose ou apoptose) quelle que
soit la cause (virus, toxique, anoxie, auto-immunité…)
CC2
CYTOLYSE
• T1/2 : 36 à 48 heures
• Prédomine sur ALAT sauf alcool, toxique ou anoxie
• Diagnostic diff : muscle : CPK
CC2
VCI
HTP
4-8 mm Hg
2-3 mm Hg
Pression portale > 15 mm Hg
gradient porto-cave > 5 mm Hg
7-12 mm Hg
(sus-hépatique bloqué)
10-15 mm Hg
Artère
30 %
Gradient > 10 mm Hg
Veine porte
70 %
Dérivations porto-systémiques
P portale =
résistance portale x débit portal
L
résistance =
r4
> 12 mm Hg
varices oeso-gastriques
Ascite
Physiopathologie de l ’HTP
Pression Portale
Résistance au flux portal
Résistance
(intra-, supraou infrahépatique)
débit
splanchnique
Shunts
porto-caves
• Anatomique : fibrose, nodules...
• Fonctionnelle : vasoconstriction
vasoconstricteurs (endothéline)
vasodilatateurs (NO)
• vasodilatation artériolaire
systémique et splanchnique
•
débit cardiaque
Les 3 niveaux de bloc au cours de l’hypertension portale
vsh
- Obstruction des vsh
(Budd-Chiari)
- Obstruction des vcl
(maladie veino-occlusive)
- Cirrhose
- Schistosomiase
- Hyperplasie nodulaire
régénérative
- Cirrhose biliaire primitive
- cholangite scérosante I
ou II
VP : veine porte
sh : sinusoïde hépatique
vcl : veines centro-lobulaires
vsh : veine sus-hépatique
- Compression de la VP
- Invasion de la VP (CHC)
- Thrombose de la VP
OD
1
Azygos
VCS
Para
ombilicale
3
1
2
3
4
Estomac
Coronaire
stomachique
V splénique
VMS
VCI
VMI
2
V rénale
4
supérieure
postérieure
antérieure
inférieure
TDM : varices oesophagiennes
Un homme de 60 ans, consommant 1 litre de vin à 12° et 200 ml de Whisky à 45° par jour
depuis 10 ans arrive aux urgences pour une hématémèse. La température est à 37°2 C, la
pression artérielle est à 90/50 mHg et le pouls est à 120/min.
A l'examen clinique, on note un ictère cutanéo-muqueux franc, un abdomen augmenté de
volume avec une matité des flancs, une circulation veineuse collatérale épigastrique, des
ongles blancs, une dizaine d'angiomes stellaires thoraciques, une hypertrophie bilatérale des
parotides et un astérixis. Le foie et la rate ne sont perçus par le signe du glaçon.
Les examens biologiques réalisés à l'admission montrent :
Leucocytes 11.000/ml (dont 85% de PNN), hémoglobine 6,8 g/dl, VGM 103 m3 plaquettes
75.000/ ml.
TP 37%, facteur V 39%.
ASAT 145 UI/l (N<40), ALAT 80 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 130 UI/l (N<115),
gammaGT 850 UI/l (N<65) et bilirubinémie totale 110 mmol/l, conjuguée 95 mmol/l.
Natrémie 132 mmol/l, Kaliémie 4,2 mmol/l, urée 5,5 mmol/l, créatininémie 95 mmol/l.
Electrophorèse des protides : albumine sanguine 31 g/l, gammaglobulines 21 g/l.
1. Quels éléments cliniques vous permettent d’apprécier immédiatement la gravité de
l’hémorragie ?
2. Quels éléments de surveillance mettez-vous en oeuvre ? Quelles mesures thérapeutiques
proposez-vous en première intention ?
3. Quels éléments cliniques et biologiques suggèrent l’existence d’une hypertension
portale et quelle cause d’hématémèse évoquez-vous ? Cette hypothèse a-t-elle une incidence
thérapeutique immédiate ?
4. Quel examen à visée diagnostique proposez-vous et dans quelles conditions ?
5. La fibroscopie montre de volumineuses varices oesophagiennes avec des signes rouges que
vous tentez de scléroser sans succès. L’hémorragie se poursuit. Quelles sont les options
thérapeutiques ?
VARICES OESOPHAGIENNES
VARICES OESOPHAGIENNES
Risque saignement :
Corrélé à taille des varices
Si signes rouges
Si insuf hépatique sévère
Corrélé au gradient porto-cave
ULCERE GASTRIQUE
Principe du TIPS : anastomose porto-cave
intrahépatique par voie transjugulaire
Ascite au cours de l ’HTP
Bloc intrahépatique
HTP
Hyperproduction de NO dans
le territoire splanchnique
Vasodilatation artérielle splanchnique
Hypovolémie efficace
Débit cardiaque
Production substances vasoconstrictrices
Tachycardie
(rénine-angiotensine-aldostérone, ADH, noradrénaline)
hypotension
Rétention H20 et Na
ASCITE
vasoconstriction rénale
Syndrome hépato-rénal
Cirrhose : Atteinte diffuse par un processus
associant une fibrose annulaire, des nodules de
régénération (macro et/ou micronodulaires) et des
remaniements de l’architecture vasculaire
FOIE NORMAL
FOIE
CIRRHOTIQUE
Infections virales
(virus B, virus C)
Alcool
Fibrose
hépatique
Anomalies métaboliques
Atteinte
Hépatite auto-immune
Toxiques, médicaments
Cirrhose biliaire primitive
Cholangite sclérosante
hépatique
Cirrhose
Ascite
Varices oesophagiennes
Encéphalopathie...
Carcinome
hépatocellulaire
AIGUE
Atteinte hépatique
CHRONIQUE
Inflammation
Régénération
cellulaire
Synthèse
de matrice extracellulaire
REPARATION TISSULAIRE
FIBROSE
Progression de la fibrose
Trichrome de Masson
Cellule étoilée
quiescente
cellule étoilée myofibroblastique
Hépatopathie
chronique
PROLIFERATION
Synthèse de matrice extracellulaire
CIRRHOSE
PIECE OPERATOIRE
CIRRHOSE
ROUGE SIRIUS
Aspect du foie en laparoscopie à 8 ans d ’intervalle
chez un malade atteint d ’hépatite chronique virale C
Causes des cirrhoses en France
• Fréquentes :
– alcool (60-85 %)
– VHC (10-20 %)
• Plus rares :
– Stéatohépatite non alcoolique
– VHB (2 à 5 %)
– Hémochromatose (5 %)
–
–
–
–
–
Cirrhose biliaire primitive (< 2 %)
Hépatite auto-immune (< 5 %)
Hépatites chroniques médicamenteuses (<2 %)
Thrombose des VSH, foie cardiaque
Cirrhose billiaire secondaire (< 1 %)
• Très rares :
– maladie de Wilson (<1 %),
– Déficit en alpha1 antitrypsine
MODES de PRESENTATION
• Fortuit (cirrhose asymptomatique)
–
–
–
–
examen clinique,
anomalie des tests hépatiques
Anomalie de l ’échographie
bilan de la maladie causale (VHC)
• Complication :
– Insuffisance hépatique
– HTP
– Carcinome hépatocellulaire
Un homme de 35 ans, ancien toxicomane intraveineux, consulte pour une augmentation
chronique des transaminases. On note dans ses antécédents une appendicectomie
dans l'enfance. Il consomme un verre de vin par jour. L'examen clinique montre un
fois ferme à bord inférieur mince.
Les examens biologiquess montrent :
• Leucocytes 6.500/l, hémoglobine 13,9 g/dl, VGM 90 3, plaquettes 90.000/ l
• TP 100%.
• Electrophorèse des protéines : albuminémie normale ; augmentation polyclonale des
immunoglobulines.
• ASAT 48 UI/l (N<40), ALAT 92 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 90 UI/l (N<115),
gammaGT 40 UI/l (N<65) et bilirubine totale 15 mol/l (N<21).
• anticorps anti-VHC positifs ; Antigène Hbs négatif, anticorps anti-HBs positifs.
1) Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Justifiez.
2) Quel(s) examen(s) complémentaires réalisez-vous pour le confirmer
attendez-vous ?
et
qu’en
3) Vous confirmez le diagnostic de cirrhose virale C. Y a-t-il d’autres explorations à
prévoir et pourquoi ?
Prise en charge des varices oesophagiennes
Cirrhose
Petites vo
tous les 2-3 ans
DEPISTAGE
Grosses vo
PROPHYLAXIE
à 2 ans
Première hémorragie
(20 % à un an, 30 % à 2 ans)
PREVENTION
30 % décès
50 % récidive à 1 an
DEPISTAGE = fibroscopie tous les 2 à 3 ans
PROPHYLAXIE = béta-bloquants non cardiosélectifs ou ligature si CI aux bPREVENTION = béta-bloquants ou ligature élastique
Maniement des béta-bloquants
• CI : asthme, artérite, insuffisance cardiaque, BAV (RT et ECG préthérap)
• Modalités : réduire la FC de 25 % en augmentant progressivement les doses
par palier /3 ou 4 jours
• Formes galéniques :
– Avlocardyl (cps à 40 mg/j 2 prises/j ; ou cps LP à 160 mg : 1 fs/j)
– Corgard (cps à 80 mg) 1 fs/j
• Surveillance : pouls, TA (syst > 100 mm Hg)
• Efficacité : supprime le risque hémorragique chez 50 % des malades (varices
et gastropathie)
• Effets indésirables : asthénie, hypoTA, impuissance, paresthésies distales,
dyspnée, nausées, encéphalopathie, rebond d ’HTP si arrêt brutal
• Améliorer l ’observance : expliquer l ’objectif et préciser qu ’il s ’agit d ’un
traitement de longue durée à ne pas interrompre sans avis médical. : risque
élevé d’hémorragie dans les 10 jours suivant l’arrêt.
Hémorragies digestives au cours de la
cirrhose
CAUSES
PRISE EN CHARGE
• Rupture de vo ou plus
rarement cardiotubérositaires (70 %)
• gastropathie d ’HTP
(10 %)
• non spécifiques de la
cirrhose (20 %) :
ulcères, syndrome de
Mallory-Weiss
• Correction hypovolémie : 2 voies d ’abord ;
solutés macromoléculaires ; culots globulaires
iso-groupe. Objectifs : Hte : 25-30 % ou Hb : 9 10 g/dl
• Fibroscopie dans les 6 h pour ligature ou sclérose
Prévention des infections : quinolone po ou iv
• Prévention encéhalopathie : lactulose ; éviction
sédatifs
• Molécules vasoactives précocement, pendant 2 à
5j
• En cas d’échec : TIPS en urgence ou anastomose
porto-cave chirurgicale si TIPS non disponible
Une femme suivie pour une cirrhose alcoolique est hospitalisée en octobre 1998 pour des oedèmes des
membres inférieurs et une distension abdominale. L ’examen clinique montre des angiomes stellaires sur
la partie haute du thorax. Il existe un gros foie à bord inférieur mince et une splénoméalie, ainsi que des
oedèmes malléolaires;
1) Quelle hypothèse faites-vous ? Comment la confirmer ?
2) Faut-il proposer un traitement et dans ce cas lequel ?
L ’ascite disparaît. Trois ans plus tard elle subit une sigmoïdectomie après la découverte d ’un polype
tumoral au stade C de Dukes. En post-opératoire apparaît une distension abdominale, associée à des
oedèmes et à une prise de poids de 5 kg. L ’examen clinique montre une matité déclive, mobile aux
changements de position. On ne palpe plus le foie ni la rate.
3) Quel est votre diagnostic ? Proposez-vous des explorations complémentaires et un traitement ?
Quels sont ses modalités de surveillance. Justifiez.
- iono : Urée : 4 mmol/l ; Creatinine 45 mol/l Sodium 135 mmol/L ; Potassium 4.2 mmol/L
- AST 95 IU/L ; ALT 40 : IU/L ; PA : 125 IU/L (N: < 115) GammaGT : 250 IU/L(N: < 65 ) Bilirubine :
25 mol/l
TP : 68 %
- Ponction d ’ascite : Protéines : 15g/l ; éléments : 70/ul (hématies : 5 % ; polynucléaires neutrophiles 2
% ; lymphocytes : 93 %)
3) L ’ascite disparaît. L ’intoxication alcoolique est reprise et vous perdez de vue la malade. Un an plus
tard, vous la revoyez avec une ascite apparue depuis 2 mois, des oedèmes des membres inférieurs
modérés et une dénutrition.
ASAT : 95 ; ALAT : 60 ; Bilirubine : 35 mol/l; TP : 54 % ; Albumine : 24 g/l
Quel traitement proposez-vous ?
Première poussée
•
•
•
•
•
Recherche facteur déclenchant
(ponction)
Evacuation (+ ou - compensation)
Régime désodé (2 g)
Diurétiques (sppironolactone + ou furosémide
Surveillance : poids, diurèse, iono
sang et urinaire
Complications
•
•
•
•
•
•
•
•
•
infection
hernies (rupture)
dénutrition
épanchement pleural
gêne respiratoire
syndrôme hépato-rénal
Ascite chronique
Résistante ou réfractaire
Ponctions compensées (albumine)
transplantation (mortalité à 1 an : 50 %)
précédée éventuellement d ’un TIPS
Un homme âgé de 55 ans est hospitalisé pour confusion et agitation. Il consomme chaque
jour depuis environ vingt ans un litre de vin à 12°, un demi litre de whisky à 40° et un litre et
demi de bière à 5°. Il n'a pas diminué sa consommation dernièrement. Il n'a aucun
antécédent récent de chute ou de traumatisme. La température est à 38° C, la pression
artérielle est à 100/60 mmHg, la fréquence cardiaque est à 100/min.
L'examen clinique met en évidence une ascite de moyenne abondance, une circulation
veineuse collatérale épigastrique, un asterixis, un ictère conjonctival, des ongles blancs et
des oedèmes des membres inférieurs. Le toucher rectal est normal.
1) Quels examens prescrivez-vous en première intention ? Justifiez
Leucocytes 12.500/mm3 (80% de polynucléaires neutrophiles), hémoglobine 10,5 g/dl,
VGM 105 3, plaquettes 45.000/mm3.
TP 40%, Facteur V 45%.
ASAT 82 UI/l (N<40), ALAT 60 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 130 UI/l (N<110),
gammaGT 250 UI/l (N<65), bilirubine totale 40 mol/l, conjuguée 25 mol/l.
Na + 131 mmol/l, K + 4,5 mmol/l, créatinine 115 mol/l (N<130).
Ponction d'ascite : liquide citrin, 15 g/l de protides ; Examen direct : éléments : 650/l dont
75% de polynucléaires neutrophiles.
Echographie du foie (cf planche suivante)
2) Quels sont les arguments en faveur du diagnostic de cirrhose chez ce malade ?
3) Citez les causes d'encéphalopathie hépatique chez un malade atteint de cirrhose.
4) Quelle est la cause la plus probable responsable de cet épisode d'encéphalopathie
hépatique ?
5) Quel traitement instaurez-vous et comment surveillez-vous son efficacité ?
Aspect echographique du foie cirrhotique
Cirrhose : coupe transversale : aspect
hétérogène de l ’échogenicité du foie
Cirrhose : coupe transversale : contours
hépatiques bosselés bien visibles en
raison d ’une ascite
Infection du liquide d ’ascite
• Manifestations polymorphes
• Facteurs favorisants : insuffisance hépatique (35 % à 1
an si protides ascite < 10 g/l) ; hémorragie digestive
• Pronostic sévère : mortalité au cours de l ’infection :
50 % ; dans l ’année suivante : 65 %
L’abus d’alcool en France
• Buveurs excessifs = 5 millions
- alcoolo-dépendants = 2,5 millions
- non-alcoolo-dépendants = 2,5 millions
• Incidence : 150-250 /1 000 000 habitants
• Prévalence : 200 cas / 1 000 000
• Risque cirrhose chez l’alcoolique : risque 2 % /an. A 10 ans : 20
%
• Cirrhoses alcooliques > 100 000
• Prévalence cirrhose chez buveur excessif (> 80 g/j) : 10 à 30 %
(biopsies ou autopsies)
• Etude française : prévalence de cirrhose chez patients consultant
pour alcoolisme : 16. 5 %
• MAF et consommation alcool en Italie (n = 7000 : risque MAF
à partir de 30 à 60 g/j)
Teneur en alcool des principales boissons alcoolisées
densité = 0,8
10 ° = 10 % d ’alcool
1 ml alcool = 0,8 g
1 l de Bordeaux à 10 % = 0,8 x 100
= 80 g alcool
Un homme agé de 40 ans, maçon, est hospitalisé après une chute pour une fracture
du tibia et du péroné.. L ’examen clinique est normal à l ’exception d ’une
hépatomégalie modérée à bord inférieur mousse et d ’une maladie de Dupuytren
bilatérale.
Examens biologiques :
Hémoglobine : 14g/dl; VGM : 107 3 ; Leucocytes : 9000/ l ; PNN : 80 % ;
plaquettes : 25000/ul
ASAT : 60; ALT : 40; PA : 110 : GammaGT : 180
TP : 100 %
1) Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le confirmer ?
L ’interrogatoire vous apprend qu ’il consomme 1 l de vin /j et 2 whiskys avant
chaque repas.
Une échographie abdominale et un scanner ont été réallisés en ville. Quel diagnostic
évoquez-vous sur ces images ?
2) Y a-t-il des mesures spécifiques à prévoir dans les jours suivants ?
3) Quels éléments supplémentaires en faveur du diagnostic d ’alcoolisme chronique
pouvez-vous détecter dans la semaine suivant l ’admission ?
STEATOSE
Accumulation de triglycérides visibles en
histologie dans > 5 % hépatocytes
Formes asymptomatiques : le + fqt
signes cliniques et biologiques d’alcoolisme
Hépatomégalie (75 %)
foie hyperéchogène en écho ou hypodense en TDM
AST>ALT > 5 N et GGT peu élevées (2 à 4 N) dans
80 % des cas ; PA nles
TP et EPH nx
Formes symptomatiques :
Douleurs HCD hépatomégalie sensible
Cholestase anictérique
Evolution : régression ou fibrose
STEATOSE FOCALE
Vous suivez régulièrement en consultation un homme de 55 ans pour une cirrhose
alcoolique non sevrée. Il a augmenté depuis trois mois sa consommation d'alcool qui
est estimée à 4 verres de vin par repas, deux verres de whisky par jour et'un verre de
cognac le soir. Il revient vous voir car il se plaint depuis quelques jours de douleurs
de l'hypocondre droit associées à une fièvre et un ictère cutanéo-muqueux.
L’examen clinique montre une ascite modérée, des angiomes stellaires, une
hypertrophie parotidienne, une maladie de Dupuytren bilatérale, une anesthésie en
chaussettes et une abolition des réflexes achilléens.
1) Calculer la consommation quotidienne d’alcool de ce malade en grammes.
2 )Quels examens biologiques proposez-vous en première intention ?
Leucocytes 15000/l (75% de PNN), hémoglobine 9,8 g/dl, VGM : 106 ; plaquettes
72.000/ l
TP 37% (16 sec) (facteur V 40%).
ASAT 140 UI/l (N<40), ALAT 92 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 140 UI/l
(N<115), gammaGT 960 UI/l (N<65) et bilirubine totale 150 mol/l, conjuguée
120 mol/l.
Ponction ascite : protides : 12 g/l ; éléments 130 (lymphocytes 75 %, PNN 15 % ;
cellules mésothéliales : 10 %)
3) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous et sur quels éléments ? Comment le
confirmer ?
4) Y a-t-il un traitement spécifique à proposer ? Quelles en sont les modalités ?
Hépatite alcoolique : évolution
Court terme :
Score de Maddrey = indice pronostique
(TP malade(sec) – TP témoin (sec) ) x 4.6 + (bilirubine (Mol) / 17)
décès : 50 % si > 30 et > 75 % si > 90
aggravation insuffisance hépatique, syndrome hépato-rénal, hémorragie
Maddrey > 32 : indication à la corticothérapie (40 mg/j). Réduit la mortalité à 6
mois
Moyen terme : régression ou fibrose (cirrhose)
Long terme : En moyenne 50 % cirrhose à 10 ans
Maladie alcoolique du foie : éléments
diagnostiques
• Anamnèse : Buveur excessif
• Signes cliniques d’imprégnation alcoolique
• Eléments biologiques :
– VGM > 106 : (normlisation en 10 à 12 semaines)
– gamma GT : normalisation en 10 à 15j si pas de fibrose, 1
mois si fibrose)
– bloc bétagamma si cirrhose (IgA)
• Histologie :
– stéatose
– hépatite alcoolique
Vous revoyez le patient précédent (55 ans, cirrhose alcoolique, ATCD d ’hépatite alcoolique
sévère) au bout de 2 ans après l ’avoir perdu de vue.Il ne consomme plus d ’alcool depuis la
dernière hospitalisation. Il est amené par sa femme en raison d ’un épisode confusionnel
récent accompagné d ’une diarrhée et de douleurs abdominales. Une ascite est présente depuis
6 mois. Le traitement usuel de ce malade comprend : avlocardyl LP 160 mg/j, aldactone : 150
mg/j ; lasilix : 40 mg/j.
L ’examen montre un patient dénutri.Température : 38°5 ; ictère marqué ; angiomes stellaires
>10 ; ascite abondante avec hernie ombilicale, génant la palpation abdominale. Asterixis ;
obnubilation ; absence de signes de localisations
Biologie :
Hémoglobine : 10g/dl; VGM : 110 m3; leucocytes : 8500; palquettes : 500000
Bilirubinémie : 96 mmol/l ; ASAT : 40; ALAT : 45; PA : 100 ; gammaGT : 120
TP : 32 %(V : 36 %)
Albuminémie 23 g/l
Natrémie : 125 mmol/l; kaliémie : 3.7 mmol/l; urée : 2.5 mmol/l; créatinine : 45 mmol/l
1)Quels peuvent être les causes de cet épisode d ’encéphalopathie ? Quelles conséquences en
tirez-vous ?
2) Calculer le score de Child-Pugh de ce malade. Quel attitude thérapeutique proposeriez-vous
dans l ’immédiat et à moyen terme ?.
CRITERE
Encéphalopathie
Ascite
Bilirubine
Albumine
TP
1
Absente
Absente
< 35
>35
>50
2
Confusion
Discrète
35-50
28-35
40-50
3
Coma
Modérée
>50
<28
<40
A=5à6
B=7à9
C = 10 à 15
Evolution des cirrhoses
• Facteurs d ’aggravation :
– hémorragie
– infection bactérienne (ascite)
– carcinome hépatocellulaire
– liés à étiologie (hépatite alcoolique, réactivation virale
B, arrêt du traitement d ’une hépatite auto-imune ou
d ’une maladie de Wilson)
• Facteurs pronostiques péjoratifs :
– score de Child-Pugh élevé
– hémorragie digestive
– syndrome hépato-rénal
– foie atrophique
– infection sévère (ascite)
Un homme de 45 ans est adressé par la médecine du travail pour bilan
d ’une intoxication alcoolique chronique. Il boit 1, 5 l de vin par jour et 2
demis de bière. Depuis 20 ans. Il fume 2 paquets de cigarette par jour
depuis 15 ans. Il n ’a pas d ’autre antécédents et ne prend aucun
traitment.
L ’examen clinique montre un patient en bon état général. Température :
37; TA : 12-8
Hépatomégalie ferme à bord inférieur mince ; splénomégalie ; angiomes
stellaires; erythrose palmaire
Hémoglobine : 12g/dl; VGM : 108: leucocytes : 10000 (PNN :8500);
plaquettes : 120000
Bilirubinémie : 21 mol/l; ASAT : 180 ; ALAT : 92 ; gamma GT : 225; PA :
110
1) Quelle hypothèse diagnostique évoquez-vous ?
2) Y a-t-il une indication à une biopsie hépatique et dans quelles
conditions ?
3) Proposez-vous d ’autres examens complémentaires ?
La fibroscopie montre des vairces oesophagiennes de grade 1
4) Comment organisez-vous la prise en charge de ce patient ?
Un an plus tard, une échographie montre l ’aspect suivant :
Echographie :Coupe transversale
Comment complétez-vous le bilan ?
Sans injection
Temps portal
Temps artériel
Temps portal
Temps tardif
Aspect comparé des CHC et des nodules de
régénération en imagerie
Echo
Carcinome hépatocellulaire Macronodule de régénération
hypo
hypo
TDM
sans inj
artériel
Portal
IRM
T1
T2
gadolinium
Autres
hypo
hypervasculaire
lavage précoce
capsule périphérique
hypointense
modérément hyperintense
cf contraste TDM
envahissement VP ou VSH
taille > 3 cm
hyper
pas de prise de contraste
hyperintense
hypointense
cf contraste TDM
Cirrhose
et CHC
• Incidence: 3 à 5 % (alcool, VHB, VHC, hémochromatose)
• Modes de présentation :
– longtemps asymptomatique : dépistage +++
– douleurs, AEG, ictère, ascite
 a-foetoprotéine
– incst : 75 % des CHC
– > 500 ng/ml : spécifique
• Pronostic spontané sombre sauf si dépistage précoce (tumeur < 3
cm, sans extension vasculaire)
• Dépistage : objectif : dépistage tumeurs de petite taille accessibles à
un traitement curatif
Actuellement échographie tous les 6 mois (échographiste spécialisé), à
réévaluer (périodicité, sujets à haut risque)
Prise en charge du malade cirrhotique
•
•
•
•
•
Traitement de la cause
Prévention des hémorragies digestives
Dépistage du CHC
Traitement précoce des infections (ascite+++)
Médicaments :
– préférer les médicaments éliminés par voie rénale (en
l ’absence d ’IR)
– Pas de neurosédatifs sauf nécessité absolue (ex :
benzodiazépines pour traiter un sevrage)
– en cas d ’ascite : pas d ’AINS (risque d ’IR)
Une femme de 48 ans est adressée en consultation pour une asthénie évoluant
depuis 2 mois , associée à un ictère depuis 15 jours. Dans ses antécédents, on
note une appendicectomie dans l ’enfance, 2 grossesses sans complications et
une hyperthyroïdie (thyro¨ditie de Hashimoto) traitée. Elle ne fume pas et
consomme un apéritif occasionnellement.
Examen clinique : hépatomégalie à bord inférieur mince, splénomégalie; ictère ;
angiomes stellaires sur le thorax.
Biologie :
Bilirubinémie : 65 mol/l à prédominance deconjuguée ; ASAT : 850 ; ALAT ;
1000 ; PA : 110 ; gammaGT : 250
hémoglobine : 12 g/dl ; polynucléaires neutrophiles : 1200 ; plaquettes : 75000
Des examens biologiques antérieurs montrent une hypertransaminasémie
fluctuant entre 4 et 8 N depuis au moins 2 ans.
1) Quel diagnostic évoquez-vous et pourquoi ?
2) Quelles sont la ou les causes possibles de cette cirrhose ?
3) Quels examens complémentaires prévoyez-vous et dans quel objectif ?
TP : 75 %
albuminémie : 38 g/l ; gammaglobulines : 38 g/l dong IgG : 30 g/l
AC anti noyaux positifs : 1/512; anticorps anti-muscle lisse positifs : 1/1280 ;
AC anti-mitochondries : négatifs
AC anti-VHC : négatifs ; antigène Hbs : négatif
4) Faut-il proposer un traitement et pourquoi ?
5) Comment surveillez-vous la malade ultérieurement ?
Bilan étiologique des cirrhoses
•Alcool :
– anamnèse
– signes cliniques d ’imprégnation éthylique
– signes biologiques d ’intoxication alcoolique (macorcytose et gammaGT) ;
IgA
– ASAT/ALAt >1 et < 10 N
– Autres complications de l ’alcool (polynévrite, encéphalopathie
carentielle, pancréatite chronique)
– Histologie
– Diagnostic différentiel :
stéatohépatite non alcoolique (surpoids, DNID, dyslipidémie) ; médicaments
(cordarone)
Attention aux causes intriquées (VHC ou VHB, surcharge en fer)
VHC :
• facteurs de risque (transfusion avant 1990, toxicomanie)
• atteintes extra-hépatiques (cryoglobuline : neuropathie,
arthralgies, I rénale)
• Anticorps anti-VHC +, PCR du VHC +
• Histologie : stéatose ; granulomes lymphoïdes, lésions des
canaux biliaires
VHB :
• origine ethnique, facteurs de risque (toxicomanie, transfusion,
voie sexuelle, mère-enfant)
• antigène HBs +
• histologie: hépatocytes en verre dépoli
Hépatite auto-immune
• ensemble de critères évocateurs : femme ;
• ALAT/PA < 1.5 ; IgG > 2 N; AC anti-noyaux, anti-muscle lisse
ou anti-LKM1 à un titre élevé ; absence d ’autre cause
d ’hépatopathie crhonique
• manifestations extra-hépatiques : thyroïdite auto-immune ; colite
• ulcéreuse ; arthrites; syndrome sec, lichen plan, diabète
• Histologie : hépatite chronique, infiltrat lympho-plasmocytaire
• Diagnostic différentiel : hépatite virale B, B + D, C; maladie de
Wilson, hépatite chronique médicamenteuse ; alcool
• Pronostic spontané sévère : survie : 40 % à 5 ans si il existe une
cirrhose ; 90 % en son absence
• Traitement : immunosuppresseur
Hémochromatose génétique (prévalence : 3/1000 en France)
• ATCD familiaux d’hépatopathie chronique
• arthralgies ; asthénie ; diabète ; insuf antehypophysaire ;
mélanodermie ; insuf cardiaque.
•
ferritinémie; hypersidérémie ; coefficient de saturation de la
transferrine > 60 % (homme) ou > 50 % (femme)
• BH : élévation modérée des TA (ALAT >ASAT)
• test génétique : mutation C282Y homozygote (90 %) ou H63D
homozygote ou hétérozygotie composite
• Histologie
• Diagnostic différentiel : hémochromatoses secondaires (CS
transferrine < 45 %) hépatosidérose dysmétabolique (HTA,
diabète, dyslipidémie, surpoids) ; porphyrie cutanée tardive ;
hépatopathie alcoolque ou à VHC ; cirrhose sévère ; surcharge en
fer iatrogène
• Prise en charge : saignées et dépistage familial
Maladie de Wilson
• Rare, transmission autosomique dominante
• Surcharge en cuivre
• Atteinte extra-hépatique
– neurologique : syndrome extrapyramidal
– dépôt péricornéen de cuivre (ex à la lampe à fente)
– anémie hémolytique
•
•
•
•
élévation de la cuprémie et de la cuprurie ;
histologie avec dosage du cuivre
pronostic grave : formes aiguës
traitement : chelateur du cuivre à vie
céruléoplasmine
Un homme de 50 ans d ’origine marocaine, suivi pour une cirrhose
alcoolique non compliquée consulte pour une altération de l ’état général,
associée à une fièvre à 38 et à une augmentation récente du volume de
l ’abdomen. L ’examen clinique montre un subictère, une ascite
abondante, une circulation collatérale épigastrique, des angiomes
stellaires, une erythrose palmaire.
Numération : Hémoglobine : 10 g/dl : VGM : 95 ; leucocytes : 8000 ; PNN :
4500 ; plaquettes : 110 000
Bilirubinémie 60 mol/l ; ASAT : 4N ; ALAT : 2,5 N ; PA : 2, 5 N ; gamma
GT : 4 N
iono sang ; fonction rénale : normaux :
CRP : 125 mg/l
1) Quel(s) examen(s) réalisez-vous en première intention
ponction d ’ascite : liquide citrin ; protides : 40 g/l; éléments 1800/l ;
lymphocytes 80 %
culture : rien après 48 heures
2) Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le confirmer ?
Cirrhose :
•
•
•
•
Causes des ascites (1)
hypertension portale et rétention hydrosodée
protides < 30g/l cellules < 200/l (mésothéliales
signes d ’HTP et d ’IHC ; oligurie et Na/K urinaire <1
infectée : PNN > 250/l, protides souvent bas
Bloc sus-hépatique
•
•
•
•
•
Protides > 30 g/l, cellules < 200/l.
Hépatalgies ; hépatomégalie ;
Si thrombose VCI : OMI, circulation collat cave-cave ; protéinurie
Echographie- Doppler , TDM, PBH
thrombose des VSH (Budd Chiari ou maladie veino-occlusive)
Tuberculose péritonéale :
•
•
•
•
protides > 30 g/l ; cellules > 200/l (lymphocytes) ; culture (incst +)
signes généraux, syndrome inflammatoire, terrain, IDR
PCR du BK dans l’ascite
Coelioscopie avec biopsies
Causes des ascites (2)
Ascites tumorales
• contexte évident ou révélateur
• absence d ’hépatopathie chronique, absence d ’OMI
liquide parfois hémorragique ; riche en protides ; anapath du liquide d ’ascite,
• Na/K urinaire > 1
• ovaire (echo, TDM, coelio), tube digestif (pancréas, colon, estomac), utérus,
sein; (examen clinique, TDM, coelio + biopsies)
• mésothéliome : profession exposée; douleurs abdominales ; masses palpables;
protides > 40 g/l acide hyaluronique +++ ; TDM et coelio + biopsies
Ascite cardiaque : hyperpression dans cavités droites
• Protides > 30 g/l, cellules < 200/l.
• Hépatalgies, signes cliniques d ’insuffisance cardiaque droite
• Echo du foie ; echo cardiaque ; cathétérisme droit
Autres :
• pancréatite aiguë ou chronique (fissuration d ’un faux-kyste ou d ’un canal) :
protides > 30g/l; cellules >200/ l ; amylase +++
• Anasarque avec hypoalbuminémies : syndroe néphrotique, dénutrition,
entéropathie exsudative
• Maladies systémiques : lupus, vascularites, hypothyroïdie, hémodialyse chr