Hémoragies Digestives
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HEMORRAGIE DIGESTIVE Perte de sang par l’intestin - Aiguë : tableau clinique bruyant - Chronique : Anémie ferriprive (installation sournoise) Origine haute : œsophage, estomac, duodénum, grêle Origine basse : colique, anale HEMORRAGIE DIGESTIVE Physiopathologie : Peut prendre plusieurs aspects : - Hématémèse : vomissement de sang - Méléna : sang noir digéré par l’anus (nauséabond) - Rectorragies : sang rouge par l’anus Endoscopie digestive diagnostique et parfois thérapeutique Hémorragie digestive haute - En amont du colon - Mode de révélation : Hématémèse ou Méléna Parfois rectorragies (état de choc) - Diagnostic étiologique possible dans 95% des cas (endoscopie) Hémorragie digestive haute Facteurs favorisants :Tous facteurs ulcèrogènes gastriques Cirrhotiques (Hypertension portale) Facteurs favorisant Mallory – Weiss RGO (Hernie hiatale, oesophagite) Importance de l’intérogatoire : Prise médicamenteuse Consommation OH Nausée, vomissement ……….. Hémorragie digestive haute Circonstances de découverte Clinique : Hématémèse – méléna – anémie par spoliation Tachycardie – hypotension – sueurs Asthénie – lipothymie – collapsus Complication : Encéphalopathie hépatique Décompensation oedémato-ascitique Insuffisance rénale Infection IDM Hémorragie digestive haute Examens complémentaires Biologie : NFS + Plaq : Anémie (parfois à retardement) Iono sg + créat :Insuffisance rénale (fonctionnelle) Coagulation : TP + TCA Groupe sg + RAI Imagerie : Gastroscopie (dans les 24 premières heures) Artériographie sélective (si endoscopie -) Angio-scanner – entéroscopie – vidéo capsule Hémorragie digestive haute Diagnostic de gravité Pouls Tension artérielle Conscience Hémorragie digestive haute Etiologies 1 – Ulcères gastro-duodénaux Hémorragie digestive haute Etiologies 2 – Varices oesophagiennes Hémorragie digestive haute Etiologies 3 – Gastropathie d’HTTP et varices gastriques Hémorragie digestive haute Etiologies 4 – Gastrites et oesophagites Hémorragie digestive haute Etiologies 5 – Cancer gastrique et oesophagien Hémorragie digestive haute Prise en charge thérapeutique 1 – Stabilisation hémodynamique du patient Hospitalisation soins intensifs Voie veineuse périph x 2 ou voie centrale Monitorage : Pouls – TA Remplissage : Macromolécules Transfusion (Hte < 27) Oxygénothérapie Pas de SNG systématique 2 – Gastroscopie avec ou sans AG Diagnostique + dans 90% des cas si < 24 heures) Thérapeutique : - Ulcère : Sclérose – clips – électrocoag - Varices : Ligature – sclérose - Encollage Hémorragie digestive haute Prise en charge thérapeutique 3 – Surveillance Pouls – TA - conscience / 4 heures Hb – Hte / 12 heures Iono sg + créat + Diurèse / jour 4 – Traitement médical de l’étiologie Ulcère : IPP double dose per os (si possible) pdt 5 jours Puis simple dose pdt 4 à 6 semaines Eradication HP VO : Sandostatine IV pdt 48 heures IPP simple dose Programmer un programme de ligature ou encollage si varices gastriques Hémorragie digestive haute Prise en charge thérapeutique 4 – Prévention et traitement des complications Prévention du DT : Vitamines B6 B12 + Hydratation ++ Prévention infectieuse si cirrhose et ascite : Quinolones Prévention ou traitement de l’encéphalopathie hépatique : Duphalac Prévention de l’insuffisance rénale fonctionnelle : Hydratation ++ Prévention décompensation cardiaque : O2 + Transfusion Prévention des thromboses veineuses : Contention élastique Eviter héparine Arrêt des médicaments gastrotoxiques Remplacement AVK par Héparine standard Hémorragie digestive haute Prise en charge thérapeutique 5 – Cas particulier Cancer : A visée antitumorale : Chirurgie - chimiothérapie – RT A visée d’hémostase : Chirurgie – RT Angiodysplasie : Electrocoagulation (plasma Argon) Hémorragie digestive basse - Origine Colique - Mode de révélation : Méléna (colon droit) Parfois rectorragies (état de choc rare) - Diagnostic étiologique souvent difficile en urgence Coloscopie peu contributive / colon non préparé Si hémorragie peu sévère : Coloscopie après préparation colique Si hémorragie sévère : Artériographie ou angio-scanner Hémorragie digestive basse Facteurs favorisants : Prise d’anticoagulant Hémorroïdes Diverticules coliques Importance de l’intérogatoire : Prise médicamenteuse Constipation Antécédents cancer colique Antécédents de fluxions hémorroïdaire Hémorragie digestive basse Circonstances de découverte Clinique : Méléna - rectorragie - anémie par spoliation Jamais d’hématémèse en dessous de l’angle de treitz Tachycardie - hypotension - sueurs Asthénie - lipothymie - collapsus L’instabilité hémodynamique est moins fréquente Qu’en cas d’hémorragie d’origine haute Hémorragie digestive basse Examens complémentaires Biologie : NFS + Plaq : Anémie (parfois à retardement) Iono sg + créat :Insuffisance rénale (fonctionnelle) Coagulation : TP + TCA Groupe sg + RAI Imagerie : Coloscopie (sur colon préparé) ou rectoscopie Artériographie sélective Angio-scanner (si endoscopie -) Hémorragie digestive basse Diagnostic de gravité Pouls Tension artérielle Conscience La quantité extériorisée n’est pas un bon marqueur de gravité Hémorragie digestive basse Etiologies 1 – Diverticules coliques Hémorragie digestive basse Etiologies 2 – Cancer colique Hémorragie digestive basse Etiologies 3 – Polype colique Hémorragie digestive basse Etiologies 4 – Crohn et RCUH Hémorragie digestive basse Etiologies 5 – Hémorroïde Hémorragie digestive basse Etiologies 6 – angiodysplasie Hémorragie digestive basse Etiologies 7 – colites infectieuses Hémorragie digestive basse Etiologies 8 – rectites radiques Hémorragie digestive basse Etiologies 9 – Colite ischémique Hémorragie digestive basse Etiologies Hémorragie digestive basse Prise en charge thérapeutique 1 - Stabilisation hémodynamique du patient Hospitalisation soins intensifs Voie veineuse périph x 2 ou voie centrale Monitorage : Pouls – TA Remplissage : Macromolécules Transfusion (Hte < 27) Oxygénothérapie 2 - Coloscopie avec ou sans AG si colon préparé - Rectoscopie Thérapeutique : - Ulcère : Sclérose – clips – électrocoag - Hémorroïdes : Sclérose - infrarouges - Angiodysplasie : Sclérose – Plasma argon - Artériographie +/- embolisation ou angio-scanner Hémorragie digestive haute Prise en charge thérapeutique 3 – Surveillance Pouls – TA - conscience / 4 heures Hb – Hte / 12 heures Iono sg + créat + Diurèse / jour 4 – Traitement médical de l’étiologie Crohn RCUH : Pentasa ou corticoïdes Régime sans résidu Hémorroïdes : Topiques locaux veinotoniques +/- antalgiques Rectites radiques : Lavements corticoïdes ou pentasa Colites infectieuses : Régime sans résidu ATB si entéro-invasif ou clostridium dificile Hémorragie digestive haute Prise en charge thérapeutique 4 – Prévention et traitement des complications Prévention décompensation cardiaque : O2 + Transfusion Prévention des thromboses veineuses : Contention élastique Eviter héparine Arrêt des médicaments anticoagulants ou antiagrégants si possible Remplacement AVK par Héparine standard Hémorragie digestive basse Prise en charge thérapeutique 5 – Autre traitements Diverticules : Chirurgie d’hémostase si deuxième poussée Cancer : A visée antitumorale : Chirurgie - chimiothérapie – RT A visée d’hémostase : Chirurgie – RT Polype : Polypectomie par voie endoscopique Parfois chirurgie d’exérèse
