OA13

IMAGERIE DE L’OSTEOCHONDRITE
PRIMITIVE DE LA HANCHE: A
PROPOS DE 11 CAS
I.KOBBI, CH. DABBECHE, S.HADDAR,H. LOUIZI, MA. KAMMOUN,
K. AYADI*, KH.BEN MAHFOUDH, J. MNIF
INTRODUCTION :
 L’osteochondrite primitive de la hanche ou
maladie de Legg-Perthes-Calvé est une
maladie très particulière de l’enfant qui
correspond à une nécrose ischémique
idiopathique du noyau d’ossification de la
tête fémorale. Cette nécrose du noyau
peut conduire progressivement à une
déformation de la tête fémorale voire
même à une luxation dans les cas
extrêmes .
OBJECTIFS :
 Le but de ce travail est de préciser l’apport
de l’imagerie en particulier la radiographie
standard et l’IRM dans le diagnostic positif
et la prise en charge de l’osteochondrite
primitive de la hanche .
MATERIELS ET METHODES :
 Etude rétrospective de 11 cas .
 Age : 5 à 13 ans avec un âge moyen de
9 ans .
 9 garçons et 2 filles .
 Motif de consultation :
* Douleur localisée à la hanche (n=8) ou projetée à la
cuisse ou au genou homolatéral (n=3) .
* boiterie (n=9)
* limitation de la mobilité articulaire (n=8) .
* Amyotrophie quadricipitale (n=3) .
MATERIELS ET METHODES :
 Tous les patients ont été exploré par
radiographies standard .
 Une IRM a été réalisée chez 4 patients .
RESULTATS :
Les radiographies du bassin ont objectivé :
*un noyau d’ossification fémoral de petite taille(n=8).
*une osteocondensation du noyau d’ossification fémoral
(n=11) .
*une dissection sous chondrale antérolatérale de la
tête fémorale (n=5).
*une atteinte du cartilage de croissance :
élargissement, horizontalisation et irrégularités de ses
bords (n=7) .
*des kystes de la métaphyse fémorale (n=4) .
*un aspect court et élargi du col fémoral (n=3).
*un aplatissement de la partie latérale de la tête
fémorale (n=8) .
RESULTATS :
 L’IRM a objectivée :
*Aspect aplati en hypo signal T1 et T2 de
l’épiphyse fémorale supérieure (n=4).
*Dissection sous chondrale ( n= 2) .
*Epanchement intra articulaire (n=2) .
*Aspect irrégulier du cartilage de conjugaison (n=2) .
*Formation kystique épiphyso-métaphysaire (n=2) .
OBSERVATION N°1 :
Patient de 9 ans qui consulte pour douleur et boiterie des deux hanches plus
accentués à droite .
A
B
C
D
E
Radiographies de la hanche droite de face( A,B,C,D,E ) montrant des stades
évolutifs différents sur une période de 3 ans : fragmentation de la tête fémorale,
irrégularité du cartilage de croissance, lacunes radio transparentes arrondies de la
métaphyse fémorale (A,B,C) . Début de reconstruction osseuse 2 ans plus tard (D).
Stade de séquelle : coxa plana et col fémoral court et large ( E) .
OBSERVATION N°1 :
A
B
C
D
E
Radiographies de la hanche gauche de face (A,B,C,D,E) montrant des stades
évolutifs différents sur une même période :
(A) :un méplat épiphysaire
avec une fine hétérogénéité sous chondrale .
(B) :osteocondensation du noyau d’ossification qui est de petite taille .
(C) et (D) : stade de fragmentation de la tête fémorale .
(E) : stade de séquelle : coxa magna avec un col fémoral court et large .
OBSEVATION N°2 :
Patiente âgée de 8 ans, sans antécédents particuliers , admise pour douleur et
limitation de la mobilité articulaire de la hanche gauche .
A
Radiographie du bassin de face (A) : aplatissement de la tête fémorale gauche
avec image de dissection sous chondrale
.
OBSERVATION N°2 :
IRM de la hanche avec des coupes coronales T1(A), T2 FATSAT(B) et sagittale T1
FATSAT Gado (C) .
A
C
B
Aspect discrètement aplati en hypo signal T1 et T2
de l’épiphyse fémorale supérieure gauche
qui est le siège d’une dissection sous chondrale sur
son versant antérolatéral (hyper signal T2 linéaire)
.
Epanchement intra articulaire minime .
Aspect irrégulier du cartilage de conjugaison qui est
le siège de formation kystique épiphyso-métaphysaire
de petite taille
.
OBSERVATION N° 3 :
Enfant de 9 ans présentant des douleurs de la hanche gauche, limitation de
la mobilité articulaire et boiterie .
Radiographie standard (Face) : hanche droite (A) , hanche gauche (B)
A
La tête fémorale droite
d’aspect normal .
B
Aplatissement de la tête fémorale gauche avec
condensation de celle-ci
.
OBSERVATION N°3 :
IRM de la hanche avec des coupes coronales T2 (A) et T1 FATSAT Gado (B)
.
A
B
La tête fémorale gauche est aplatie, siège d’une plage de 2 cm environ en
hypo signal franc en T1 et T2 témoignant d’une nécrose subaigüe .
Présence d’une petite lésion de la tête fémorale droite de 1 cm en hypo
signal T1,T2 avec conservation de la sphéricité de celle-ci .
Epanchement intra articulaire gauche minime .
OBSERVATION N°4 :
patiente de 12 ans, consulte pour douleur et limitation de la mobilité de la
hanche droite .
Radiographie du bassin (Face) : perte de la sphéricité de la tête fémorale
droite avec une densité hétérogène épiphyso-métaphysaire .
OBSERVATION N°4 :
IRM coupes coronales T2 (A) et T1 FATSAT Gado (B) .
A
B
Aspect discrètement aplati de la tête fémorale droite avec anomalie de signal en
plage épiphyso-métaphysaire en hypo signal T1 et T2 ne se rehaussant pas après
injection de Gado .
Aspect irrégulier distordu du cartilage de conjugaison .
OBSERVATION N°5 :
Patient âgé de 13 ans, douleur , boiterie de la hanche gauche évoluant depuis
quelques semaines et limitation de la mobilité articulaire .
Radiographie standard de face : aplatissement de la tête fémorale gauche
OBSERVATION N°5 :
IRM coupes coronales T1(A), T2 FATSAT(B) et sagittales T1(C),T2FATSAT(D) .
A
B
C
D
Anomalie de signal en plage de l’os sous chondrale de la tête fémorale gauche, en
hypo signal T1,hyper signal T2, non rehaussée après injection de Gadolinium .Il s’y
associe un liseré de démarcation en hypo signal T1 et T2
. Cette anomalie de
signal s’étend à la métaphyse .Aspect irrégulier affaissé de la tête fémorale qui
parait toutefois en place .
OBSERVATION N°6 :
Enfant âgé de 8 ans qui présente une douleur de la hanche droite étendue à la
cuisse et boiterie sans syndrome inflammatoire biologique .
Radiographie standard du bassin : aspect aplati de la tête fémorale droite avec
fragmentation de celle-ci , excentration latérale d’un fragment et irrégularité du
cartilage de conjugaison .
OBSERVATION N°6:
CAS N°6 : l’évolution après traitement : stade de séquelle : coxa plana .
DISCUSSION :
 La maladie de Legg-Perthes-Calvé correspond
à la longue période de reconstruction
consécutive à la nécrose ischémique
idiopathique du noyau fémoral proximal en
croissance .
 Cette maladie atteint préférentiellement le sexe
masculin (3,4 fois plus de garçon) avec un
âge moyen de découverte autour de 6,5 ans .
 Dans 90% des cas, il s’agit d’une forme
unilatérale .
DISCUSSION :
 Le signe clinique le plus fréquent est la
boiterie douloureuse ,isolée ou
récidivante avec limitation de la mobilité de
la hanche en abduction et lors des rotations
surtout interne.
 Les radiographies standard sont
indispensables avec deux incidences
obligatoires, la face et le profil de Lauenstein,
au début , elles sont normales .En cas de
présence de la symptomatologie clinique,
ces radiographies devront être répétées .
DISCUSSION :
On définit 4 stades radiologiques :
 Stade débutant à radiographie normale .
 Stade de condensation du noyau
d’ossification.
 Stade de fragmentation du noyau
d’ossification.
 Stade de réparation et de séquelles .
DISCUSSION :
 La restauration de la sphéricité de la tête
fémorale est variable allant de la sphéricité
parfaite jusqu’aux déformations importantes :
* de la tête( coxa plana, coxa magna ) .
* de l’acétabulum .
* du col qui est court et large entrainant une
inégalité de longueur des membres inférieurs,
conséquence des remaniements au niveau
du cartilage de conjugaison .
DISCUSSION :
 L’ IRM permet de préciser l’atteinte de la
hanche de façon plus précise que la
radiographie conventionnelle en visualisant
le cartilage épiphysaire mais également le
labrum.
 Le protocole généralement utilisé comprend
des coupes coronales en acquisition en T2
STIR puis en T1 et des coupes sagittales
en T2 STIR et/ou en T1 avec ou sans
injection de Gadolinium .
DISCUSSION :
L’étude des images de l’IRM doit permettre
de préciser 4 paramètres :
 L’étendue de la nécrose épiphysaire ( plus
ou moins de 50%)
 L’importance de l’excentration latérale .
 L’implication du cartilage de conjugaison .
 L’importance de l’atteinte métaphysaire .
DISCUSSION :
 En T2, l’inflammation apparait en hyper signal
ainsi que l’épanchement liquidien, la nécrose en
hyper ou hypo signal .
 En T1, la nécrose se visualise en hypo signal .
 la bande cartilagineuse en cas d’anomalie est
élargie ou déformé avec des ondulations en forme
de « W» ou de « M » .
 Certains auteurs préconisent l’IRM pour guider le
choix thérapeutique et recommandent ainsi
l’absence de traitement lorsque la nécrose est
inférieure à 50% de la tête fémorale, le cartilage
de croissance non affecté et l’excentration de la
tête fémorale absente .
DISCUSSION :
 Au maximum, peuvent se voir une image kystique
épiphyso-métaphysaire pontant le cartilage ou une
fusion épiphyso-métaphysaire signant
l’épiphysiodèse . Les signes métaphysaires
correspondent à des images kystiques en hyper
signal en T2.
 L’IRM avec injection de Gado est au moins aussi
efficace et précoce que la scintigraphie pour
apporter le diagnostic avant l’apparition des signes
radiologiques. Elle doit donc être préférée à la
scintigraphie sauf si une sédation ou anesthésie
est nécessaire à sa réalisation chez le petit enfant.
EVOLUTION :
 La maladie de Legg-Perthes-Calvé
d’évolution longue, a une évolution naturelle
difficile à préciser .
 Le degré de reconstruction du noyau fémoral
et la forme définitive de la tête fémorale
dépendent de l’étendue de la nécrose, de sa
topographie et de l’importance des
contraintes mécaniques exercés sur la tête
fémorale .
 La restitution ad integrum est possible en
cas de traitement précoce et adapté.
EVOLUTION :
Les complications potentielles de la maladie
de Legg-Perthes-Calvé sont :
*Une coxarthrose.
*Une chondrolyse aigue.
*Une récurrence après guérison.
*Une osteochondrite dissécante .
CONCLUSION :
 L’imagerie et en particulier les radiographies
standard joue un rôle primordial dans le
diagnostic positif et dans le choix des
modalités thérapeutiques .
 L’IRM peut être indiquée pour guider le
choix thérapeutique .