Michel Bénédicte, Kerisit Deschamps Emeline 15/10/10 Anatomie
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Michel Bénédicte, Kerisit Deschamps Emeline 15/10/10 Anatomie, membre inférieur, articulation coxo-fémorale, Dr Ropars Photos disponibles sur l’ordinateur de la corpo Articulation coxo-fémorale Introduction L’articulation coxo-fémorale est une rotule à 3 degrés de liberté (DDL) : -flexion-extension dans le plan antéro-postérieur -abduction-adduction dans le plan frontal -rotation interne-rotation externe Le fémur est constitué de la tête fémorale, du col fémoral et de la diaphyse fémorale à l’aplomb de la tubérosité ischiatique. L’articulation du genou a quant à elle 2DDL, celle de la cheville en a 3 (2+1 voire même 1+1+1). Il existe un axe d’environ 3° et un autre de 7° Valgus osseux (l’axe de la jambe part vers l’extérieur) Articulation du genou : Valgus si jambe vers extérieur par rapport à l’articulation Varus si jambe vers intérieur par rapport à l’articulation Idem pour la cheville I- Surfaces articulaires Il existe 2 surfaces articulaires : -fémorale -acétabulaire A- Tête fémorale 2/3 de sphère recouverte de cartilage sur toute la périphérie, prolongée par le col fémoral. Le petit trochanter est situé en arrière. Pour qu’il soit visible en radiographie, la tête fémorale aura tourné vers l’extérieur : rotation latérale du petit trochanter pour qu’il soit antérieur. 1 Le cartilage a une épaisseur de 5mm sur la tête fémorale et 5mm sur le versant acétabulaire. On retrouve donc 10mm de cartilage au niveau de l’articulation coxo-fémorale. Si le cartilage disparaît, l’espace entre les 2 surfaces articulaires diminue : c’est ce que l’on appelle une coxarthrose (gonarthrose pour l’articulation du genou.) La tête fémorale a un diamètre moyen de 50mm ; elle est recouverte de cartilage sauf au niveau de la fovéa capitis qui est postérieure. C’est la zone d’insertion du ligament de la tête fémorale qui a trois portions : pubienne, iliaque et ischiatique. Ce ligament a un rôle essentiellement mécanique pour conserver la tête fémorale dans son logement avec une pression négative (comme dans presque toutes les articulations). Il permet une coaptation de 22kg, donc pour une luxation de la hanche, il faut une traction de 22kg. Il existe un angle cervico-diaphysaire d’environ 130°. C’est un angle d’antéversion qui avance la tête fémorale en avant du plan du corps. L’axe cervico-céphalique est vers l’avant avec un angle de 10-15°. IL donne l’orientation de la tête fémorale c'est-à-dire vers le haut, l’avant et le dedans. La capsule articulaire s’insère en avant à la racine du col, un peu moins loin en arrière. Insertion de 2 ligaments très puissants qui sont des moyens de stabilité. La petite artère du ligament de la tête fémorale a peu d’importance pour la vascularisation chez l’enfant, un peu plus chez l’adulte. B- Versant acétabulaire Situé juste au dessus du foramen obturé, c’est une surface semi-lunaire avec une corne antérieure, une corne postérieure et une zone centrale découverte de cartilage. Il existe donc une zone musculaire, puis une zone articulaire centrale et de nouveau une zone musculaire sur l’os coxal. Certains muscles participeront au mécanisme articulaire de la hanche en étant au dessus ou en dessous de l’acétabulum. Le versant acétabulaire a une orientation vers le dehors, l’avant et le bas. A la périphérie, on retrouve un joint étanche triangulaire à la coupe qui circonscrit l’articulation. Le versant représente une surface articulaire, osseuse et périphérique libre (capsule). Ce joint fait le tour de l’acétabulum, c’est un fibrocartilage. On a un joint similaire mais avec un plus grand rôle de stabilité au niveau de l’épaule : le labrum. Il n’y a quasiment jamais de luxation au niveau de cette articulation, c’est une articulation stable de façon primitive. Les éléments de stabilité décrits seront donc des éléments de stabilité pour la marche et la station debout. 2 Le ligament transverse de l’acétabulum joint les deux cornes acétabulaires. Il permet de protéger et d’exposer l’articulation. Juste en dessous, on retrouve le foramen obturé avec toute la vascularisation et l’innervation. Les racines du ligament de la tête fémorale sont situées sous ce ligament transverse. II- Moyens de stabilité A-Vue antérieure Les premiers moyens de stabilité sont osseux, les deuxièmes ligamentaires. Le troisième étant le fibrocartilage (labrum). Il existe une continuité entre la partie supérieure du foramen obturé et la courbure du fémur, ce qui explique l’irradiation osseuse en radiologie. Capsule articulaire : Elle s’insère sur le pourtour des surfaces articulaires et est très épaisse. Elle est constituée de fibres longitudinales, circulaires et radiées avec un mouvement de torsion. L’existence de différentes fibres s’explique par les différents mouvements articulaires : recrutement de certaines fibres en fonction du mouvement. Structures ligamentaires : Il existe 2 structures ligamentaires antérieures : -le ligament ilio-fémoral (ligament de Bertin), le plus antérieur, constitue les deux bandes supérieures de la capsule. C’est le ligament le plus puissant de l’articulation coxo-fémorale. -le ligament pubo-fémoral, situé en dessous, un peu moins puissant. Une structure ligamentaire postérieure : -le ligament ischio-fémoral, situé en arrière, encore moins puissant. Il est donc moins important pour la stabilité de la hanche. La stabilité antérieure est donc essentiellement ligamentaire, il y a peu de muscles proches de l’articulation. La stabilité postérieure est essentiellement musculaire. 3 B- Coupe frontale On retrouve : -os coxal -membrane obturatrice -pubis ou branche ischio pubienne sectionnée -muscle ilio-psoas avec ses 2 chefs -nerf fémoral -rapports avec le nerf génito-fémoral et le le nerf cutané latéral de la cuisse -tête fémorale recouverte de cartilage -En arrière : zone profonde extraarticulaire pas articulaire avec la tête fémorale -Labrum : fibrocartilage qui assure l’étanchéité et augmente la surface de contact -ligament transverse -capsule articulaire On retrouve le tendon réfléchi du muscle droit antérieur (quadriceps fémoral) dans un dédoublement capsulaire. Il constitue un repère lors d’une buttée de hanche (Lors d’une dysplasie fémoro-acétabulaire, on cherche à augmenter la surface de contact entre le fémur et l’acétabulum en plaçant une buttée.) La synoviale qui tapisse l’articulation présente deux recessus : -recessus supérieur -recessus inférieur C’est là qu’on place l’aiguille pour effectuer une ponction de hanche lorsqu’il existe un risque d’infection après la pose d’une prothèse de hanche (sous anesthésie locale et contrôle radiologique) Il existe des lignes de contrainte qui sont soit liées aux mouvements de pression du poids du corps, soit à la traction. Le nerf obturateur s’insère sur les parties supérieure et inférieure du moyen fessier. C-Vue fémorale On observe les angles clefs en radiologie : Sur une radiologie de face, on observe le débord de l’acétabulum par rapport au centre de rotation. Cela constitue l’angle de couverture externe. Une insuffisance de couverture provoque une coxarthrose précoce car le poids s’exerce sur une petite surface articulaire. On a alors une usure précoce qui nécessite une chirurgie par butée. On peut faire une ostéotomie de varisation qui consiste à amener la tête fémorale en dehors, ce qui diminue les contraintes (travaux de Powels). Le moyen fessier va absorber 3 fois les contraintes du poids du corps en dedans. La variation de cette distance entre la tête fémorale et l’os coxal va faire varier les contraintes et le poids. 4 III- Vascularisation Radiographie de face : A la naissance, le fémur est constitué d’une seule portion, il n’y a pas de tête fémorale ni de trochanter. La tête fémorale apparaît à un an à partir d’un noyau céphalique qui s’ossifie grâce aux contraintes de l’appui et de la marche. Le trochanter apparaît à 5 ans. La vascularisation de cette région est importante (essentiellement chez l’enfant) et assurée par l’artère fémorale avec l’artère profonde de la cuisse. Il existe deux axes de vascularisation de la tête fémorale : - Artère circonflexe antérieure : vascularise toute la partie céphalique - Artère circonflexe postérieure : chemine en arrière du col fémoral, vascularise essentiellement le noyau céphalique mais aussi le noyau trochantérique. Chez l’enfant on décrit l’ostéochondrite. Cette nécrose aseptique de la tête fémorale provoque une boiterie chez l’enfant de 3 à 5 ans. Une anomalie de la tête fémorale est très invalidante. Il n’y a pas d’étiologie certaine de l’ostéochondrite mais l’artère circonflexe postérieure peut en être la cause. Une anomalie de vascularisation est gravissime chez un sujet de moins de 40 ans. Une vascularisation précaire de la tête fémorale provoque une ostéonécrose aseptique de cette région et donc une coxarthrose. Une pose de prothèse totale de hanche est alors nécessaire. IV- Examen clinique Flexion-extension 120-140° avec le genou fléchi 95-100° avec le genou tendu Abduction-adduction Il faut poser 3 doigts sur l’épine iliaque antéro-supérieure. Abduction : 40-45° Adduction : 20-25° (avec une petite flexion) On a alors un volant articulaire asymétrique de 60-70°. Rotation Rotation externe : 40-45° Rotation interne : 20° L’asymétrie du volant asymétrique est liée à la version de la tête fémorale. 5 Test du moyen fessier : Il faut poser la main sur la cuisse, le patient doit la pousser vers le haut. Cela teste la stabilité de la hanche en position debout. Le salut coxal est un signe de douleur articulaire, il se traduit par une incapacité de pousser ou une douleur. 6
