PROBLEMES POSES PAR LE TRANSPORT DES MALADES EN

PROBLEMES POSES PAR LE
TRANSPORT DES MALADES
EN SITUATION CRITIQUE
Noémie Jourde-Chiche
DESC Réanimation Médicale
Décembre 2004
Introduction
• Transport Primaire:
– Du domicile/voie publique à l’hôpital
– Par le SMUR, les pompiers
• Transport Secondaire:
– Intra-hospitalier: l’interne de la réanimation
– Inter-hospitalier: le SMUR
Introduction
• Transport intra-hospitalier des malades
critiques:
–
–
–
–
–
Aussi dangereux que le transport inter-hospitalier
Bénéfice/risques
Transport médicalisé
Organisation
Protocoles
Utilité du transport
• Bloc opératoire: utilité incontestable
• Imagerie:
– 20% modifications thérapeutiques, 3% retentissement
du transport sur le patient
» Indeck et al, Crit Care Med 1987
– 39% modifications thérapeutiques, transport sans danger
» Hurst et al, Journal of Trauma 1992
Évènements indésirables
• Incidence: 5,9 à 75% selon les séries
– Définition inhomogène des « incidents »
• Retentissement physiologique du transport:
–
–
–
–
Douleur
Modification (20% au moins) de PA, FC, T°
Désaturation et cyanose
Augmentation du CO2 expiratoire
Évènements indésirables
• Accidents liés à l’équipement:
– Sonde d’intubation: déplacement, encombrement, extubation
– Respirateur: défaut d’alarme, fuite, absence de PEEP, hypo ou
hyperventilation
– Sonde naso-gastrique: déplacement
– Voies veineuses: bouchées, arrachées, embolie gazeuse, débit
des amines
– Drains: arrachés, déclampés
Altérations cardio-vasculaires
• Hypertension/hypotension
– 7 patients/86, dont 1 récidive d’hémorragie fatale
• Waddell, British Medical Journal 1975
– HyperTA et tachycardie en post-opératoire de chirurgie
abdominale ou vasculaire (émergence d’anesthésie)
• Insel, Crit Care Med 1986
• Instabilité hémodynamique majeure:
contre-indication absolue au transport pour imagerie
(transport pour hémostase uniquement)
• Monitorage PA: référence = PA invasive
Altérations respiratoires
• Optimiser la ventilation
– avant le transport: baisse de la FiO2
– pendant: « réserve » de FiO2
• Respirateur de transport:
– Archaïsme de certains respirateurs: pas d’alarme, pas de
PEEP, pas de ventilation assistée…
• plus sûr que la ventilation au ballon
» Braman, Annals of Internal Medecine 1987
• …sauf si on dispose de kiné entraînés
» Weg, Chest 1989
• ou d’une ventilation manuelle couplée à la spirométrie
» Gervais, Crit Care Med 1987
– Modernisation (autonomie, modes ventilatoires).
Altérations respiratoires
• Risques de l’hyperventilation:
– Alcalose respiratoire: arythmies
– Hyperinflation pulmonaire: auto-PEEP (BPCO,
hypotension)
• Détérioration du rapport PaO2/FiO2:
– Principal facteur de risque: présence d’une
PEEP
– Ni FiO2 initiale, ni durée du trajet, ni score
APACHE
» Waydhas, Intensive Care Med 1995
Altérations respiratoires
• Transport du malade en SDRA:
– Pas pour une imagerie thoracique (pas un
facteur prédictif de réponse au DV ou aux
manœuvres de recrutement)
– Risque majeur de détérioration respiratoire +/hémodynamique: nécessité d’une PEEP souvent
importante, peu de réserve de FiO2
Altérations neurologiques
• Aggravation des lésions cérébrales par:
–
–
–
–
L’hypoxie: (SaO2)
L’hypotension
L’hypertension
L’hypocapnie (capnographe)
• Les traumatisés crâniens sont
particulièrement à risque pour les transports
Atteintes métaboliques
• Hypothermie: souvent sous-estimée
• Insulinothérapie:
– Poursuivie: risque d’hypoglycémie
– Interrompue: récidive de cétose
Atteintes liées à la mobilisation
• Douleur
• Déplacement de fractures non stabilisées, y
compris rachidiennes
• Embolie graisseuse
Équipe de transport
• 1 médecin
– Compétences adaptées à l’état du patient et aux
circonstances du transport
• 1 infirmière de réanimation
• 2 brancardiers
– … dans un monde idéal!
Matériel nécessaire
•
•
•
•
•
•
•
•
Scope de transport
Défibrillateur (+/- EES)
Set d’intubation avec ballon
Réserve d’oxygène > 2 x temps de transport
Tensiomètre +/- PA sanglante
Source indépendante d’électricité (!)
Seringue(s) électriques
Couverture de survie
Matériel nécessaire
• Respirateur de transport
– mêmes paramètres de ventilation que ceux délivrés en
réanimation
– Au minimum, même VM, même régime de pression,
même FiO2
– Doté d’alarmes, et d’un capnographe
• Matériel d’aspiration autonome
• Dispositif de contention
(matelas à dépression, ++ patient traumatisé)
• +/- monitorage de:
– KT droit, débit cardiaque
– PIC
Les 3 phases du transport
1) Phase préparatoire
•
•
•
•
Évaluation actuelle et prévision des complications
éventuelles
Communication avec le médecin devant recevoir le patient
Trajet identifié, fluide, ascenseurs réservés
Confirmation de la disponibilité du site receveur
2) Phase de transfert
stabilité, continuité des soins, éviter iatrogénie, durée minimale
3) Phase de stabilisation post-transfert
et recueil des données cliniques du transfert
Conclusion
• Peser l’indication du transport du malade critique
(apport du scanner par rapport à une échographie au lit?)
• Équipe de transport formée
• Continuité des soins
• Procédures écrites et feuilles de surveillance de transport