PAVM - C.I.A.R.C.R.
publicité
15/10/2011 22ème journée bas-normande de perfectionnement des infirmiers anesthésistes Epidémiologie ... Nouvelles stratégies de Prévention des Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique (PAVM) Christine Varchon (IADE) Christophe Tahoulan (IADE) Dr Georges Daccache (MAR) • 2ème cause d’infection nosocomiale • 9-27 % des patients intubés > 48h • 25% des infections en réanimation • Prolonge le séjour de 7 à 10 jours • Augmente les coûts (+ 40000 $/patient) • 50% des antibiotiques prescrits CHP SAINT MARTIN CAEN 1 PRONOSTIC SEVERE ! Mécanisme physiopathologique Pneumonie = développement intra-alvéolaire d’agents pathogènes • Mortalité brute 30-70% • Mortalité attribuable 33-50% • Pas d’évolution depuis 20 ans • PREVENTION +++ Environnement Mains du personnel Tuyaux du respirateur Humidificateurs Sondes d’aspiration Sondes d’intubation Laryngoscopes Estomac www.ciarcr.org Sinus Salive Dents Les sondes HVLP fuient 5.106-109 germes/ml • < 1970 : Sondes LVHP (Low volume High pressure) 60-140 cm H2O : sténoses trachéales +++ • > 1970 : sondes HVLP (High volume Low pressure) 20-30 cmH20 : moins de lésions trachéales , mais fuites 1 15/10/2011 22ème journée bas-normande de perfectionnement des infirmiers anesthésistes Les fuites sont dues aux microplis Les sondes d’intubation = réservoir de germes Pression = 30 cm H2O BIOFILM 36H Altération des mécanismes de défense VT= 8 ml/kg • • • • Abolition de la toux (anesthésie curare) Diminution de la clearance mucociliaire Ischémie muqueuse trachéo-bronchique Pathologie pulmonaire préexistante (BPCO, DDB, emphysème,œdème pulmonaire, immuno-dépression) • Mais parfois induite : œdème par volotraumatisme Volotraumatisme œdème pulmonaire atélectasies +++ VT= 15 ml/kg Moyens de prévention Environnement Atélectasies Règles strictes d’hygiènes • Anesthésie (D. dorsal) • FiO2 1 • Obésité • U.U Chirurgie: - coelioscopique - sus-mésocolique - cardiaque - pulmonaire Si souillé 48h P www.ciarcr.org 2 15/10/2011 22ème journée bas-normande de perfectionnement des infirmiers anesthésistes L A R Y N G O S C O P E S MOYENS DE PREVENTION Limiter la contamination d’origine gastrique Utilisation des antiseptiques locaux Traumatisés crâniens sévères n=31 n=31 n=36 Seguin et al. Crit Care Med 2006 Limiter le passage dans la trachée Utiliser des sondes “étanches” • Position buste à 30° ou 45° Contrôler la pression du ballonnet • Eviter les sondes (naso)gastriques inutiles Aspirer les sécrétions subglottiques • Nutrition entérale contrôlée Ventiler avec une PEP • Limiter l’abus d’anti-ulcéreux (pH<4) Taperguard MOYENS DE PREVENTION Lutter contre les atélectasies • Eviter lorsque c’est possible FiO2 1 • Induction en CPAP • Ventiler avec recrutement et PEEP • Aspirations uniquement «à la demande» • Pas de «rinçage» au sérum phy ou autre www.ciarcr.org 3 15/10/2011 22ème journée bas-normande de perfectionnement des infirmiers anesthésistes Etude Saint-Martin (2009) Sans PAVM • 224 Patients ventilés > 48h 50 • 16 (7%) PAVM + documentées bactériologiquement • Rusca et al.Anesth Analg 2003 Répartition des germes (2009) 38 13 7 208 PAVM - Durée Ventilation (j) 1 SAMR 1 Pyo cefta R Mortalité % P Importance de la prévention !!! Intubation courte Intubation durée >2h ou “risque” durée (<2h) Peu de germes multirésistants PAVM + Intubation > 24h Réa •Décontamination par •Sonde HVLP •Gel KY •Monitorage de la pression (25-30 cmH2O) •FiO2 <1 •VT 6 ml/kg •CPAP + PEEP 5 •Taperguard •Monitorage continu ± automatisé de la pression •FiO2 <1 •VT 6 ml/kg •CPAP ± PEEP 5 Bétadine •Taperguard EVAC •Aspiration subglottique •Buste 45° •Limiter aspirations trachéales •FiO2 <1 •VT 6 ml/kg •PEEP/CPAP/AI •Sédation réactive Merci de votre attention www.ciarcr.org 4
