PAVM - C.I.A.R.C.R.

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22ème journée bas-normande de perfectionnement
des infirmiers anesthésistes
15/10/2011
www.ciarcr.org 1
Nouvelles stratégies de Prévention
des Pneumopathies Acquises sous
Ventilation Mécanique (PAVM)
Christine Varchon (IADE)
Christophe Tahoulan (IADE)
Dr Georges Daccache (MAR)
CHP SAINT MARTIN CAEN
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Epidémiologie ...
•2ème cause d’infection nosocomiale
•9-27 % des patients intubés > 48h
•25% des infections en réanimation
•Prolonge le séjour de 7 à 10 jours
•Augmente les coûts (+ 40000 $/patient)
•50% des antibiotiques prescrits
PRONOSTIC SEVERE !
•Mortalité brute 30-70%
•Mortalité attribuable 33-50%
•Pas d’évolution depuis 20 ans
•PREVENTION +++
Mécanisme physiopathologique
Pneumonie = développement intra-alvéolaire d’agents
pathogènes
Sinus
Salive
Dents
Estomac
5.106-109
germes/ml
Environnement
Mains du personnel
Tuyaux du respirateur
Humidificateurs
Sondes d’aspiration
Sondes d’intubation
Laryngoscopes
Les sondes HVLP fuient
•< 1970 : Sondes LVHP
(Low volume High
pressure) 60-140 cm H2O
: sténoses trachéales +++
•> 1970 : sondes HVLP
(High volume Low
pressure) 20-30 cmH20 :
moins de lésions
trachéales , mais fuites

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Les fuites sont dues aux microplis
Pression = 30 cm H2O
Les sondes d’intubation = réservoir de germes
BIOFILM 36H
Altération des mécanismes de défense
•Abolition de la toux (anesthésie curare)
•Diminution de la clearance mucociliaire
•Ischémie muqueuse trachéo-bronchique
•Pathologie pulmonaire préexistante
(BPCO, DDB, emphysème,œdème
pulmonaire, immuno-dépression)
•Mais parfois induite :
œdème par volotraumatisme
 atélectasies +++
VT= 8 ml/kg
VT= 15 ml/kg
œdème
pulmonaire
Volotraumatisme
Atélectasies
•Anesthésie (D. dorsal)
•FiO2 1
•Obésité
•Chirurgie:
-coelioscopique
-sus-mésocolique
-cardiaque
-pulmonaire
P
Moyens de prévention
Environnement
Règles strictes d’hygiènes
Si souillé 48h U.U

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L
A
R
Y
N
G
O
S
C
O
P
E
S
Utilisation des antiseptiques locaux
Traumatisés crâniens sévères
Seguin et al. Crit Care Med 2006
n=36 n=31
n=31
MOYENS DE PREVENTION
Limiter la contamination d’origine gastrique
•Position buste à 30° ou 45°
•Eviter les sondes (naso)gastriques inutiles
•Nutrition entérale contrôlée
•Limiter l’abus d’anti-ulcéreux (pH<4)
Limiter le passage dans la trachée
Utiliser des sondes “étanches”
Contrôler la pression du ballonnet
Aspirer les sécrétions subglottiques
Ventiler avec une PEP
Taperguard
MOYENS DE PREVENTION
Lutter contre les atélectasies
•Eviter lorsque c’est possible FiO2 1
•Induction en CPAP
•Ventiler avec recrutement et PEEP
•Aspirations uniquement «à la demande»
•Pas de «rinçage» au sérum phy ou autre

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P
Rusca et al.Anesth Analg 2003
Etude Saint-Martin (2009)
•224 Patients ventilés >
48h
•16 (7%) PAVM +
documentées
bactériologiquement
• 208 PAVM -
7
13
38
50
Durée Ventilation (j) Mortalité %
Sans PAVM PAVM +
Répartition des germes (2009)
Peu de germes
multirésistants
1 SAMR
1 Pyo cefta R
Intubation courte
durée (<2h)
•Sonde HVLP
•Gel KY
•Monitorage de la
pression (25-30
cmH2O)
•FiO2 <1
•VT 6 ml/kg
•CPAP + PEEP 5
Intubation durée
>2h ou “risque”
•Taperguard
•Monitorage continu
± automatisé de la
pression
•FiO2 <1
•VT 6 ml/kg
•CPAP ± PEEP 5
Intubation > 24h
Réa
•Décontamination par
Bétadine
•Taperguard EVAC
•Aspiration subglottique
•Buste 45°
•Limiter aspirations
trachéales
•FiO2 <1
•VT 6 ml/kg
•PEEP/CPAP/AI
•Sédation réactive
Importance de la prévention !!!
Merci de votre attention