Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung
publicité
A Bataillard DESC Réanimation médicale Janvier 2010 INTRODUCTION PEEP composant essentielle dans prise en charge SDRA PEEP participe au recrutement, améliore l oxygénation, diminue les forces cisaillement et participe l’homogénéisation de la ventilation PEEP provoque hyperinflation Pression plateau < 30 cmH2O BUT DE L ETUDE COMPARER UNE STRATEGIE AVEC HAUT NIVEAU DE PEEP ET LIMITATION DE L HYPERINFLATION ET UNE STRATEGIE AVEC DISTENTION MINIMALE METHODE ETUDE PROSPECTIVE RANDOMNISE MULTICENTRIQUE EN INTENTION DE TRAITER 2 GROUPES : DISTENTION MINIMALE : bas niveau de PEEP RECRUTEMENT MAXIMUM : haut niveau de PEEP METHODE CRITERE D’INCLUSION Patients intubés Défaillance respiratoire de – 48H PaO2/FIO2 < 300 mm Hg Œdème alvéolaire bilatérale Absence HTAp METHODE METHODE STRATEGIE DE VENTILATION Volume courant : 6 ml/kg de poids théorique P Plateau < 30 cm H20 DISTENSION MINIMALE : PEEP Tot comprise entre 5-9 cm H2O RECRUTEMENT MINIMUM : P Plateau 28 – 30 cm H2O METHODE P Plateau > 30 cm H2O Réduction PEEP de 5 cm H2O P plateau > 32 cm H2O Réduction du VT entre 1-4 ml/kg P Plateau > 32 cm H20 et PH < 7,15 Réduction PEEP de 5 cm H2O dans groupe Distension minimale METHODE Malgré FIO2 100% PaO2 < 55 mm Hg Distension minimale Augmentation de la PEEP pour PEEP tot à 12 cm H2O Recrutement maximale Augmentation P Plateau à 32cmH2O Manœuvre de recrutement pas recommandé METHODE STRATEGIE DE SEVRAGE de la PEEP: Préféré après 4j de ventilation PaO2/FIO2 > 150mmhg avec FIO2 < 60% FIO2 à 50%, PEEP à 5 cm H2O pendant 30 min REUSSITE : Si PaO2/FIO2 > 200 mm hg VT < 10 ml/kg P plat < 30 cm H2O METHODE CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPALE : Mortalité à J28 CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRE: Mortalité à J60 Nombres de jour de ventilation Pneumothorax drainés Dysfonction d’organe METHODE RESULTAT RESULTAT RESULTAT RESULTAT RESULTAT DISCUSSION ETUDE PUISSANTE DANS GROUPE RECRUTEMENT MAXIMUM : Pas plus de pneumothorax Pas d utilisation de vasopresseur supérieur Plus de remplissage DYSFONCTION D’ORGANE ? Pas Rénal, pas Cardiaque? DISCUSSION SEVRAGE Recrutement suffisant PAO2/FIO2 BAS Diminution de la ventilation du au meilleur recrutement et meilleure tolérance à la baisse de la PEEP DISCUSSION REGLAGE PEEP : Lié Pression Plateau et non oxygénation Evite surdistention patient non recrutable Mais niveau de PEEP parfois supérieur au besoin ? SDRA ET ALI Pas de diminution de la durée de ventilation dans les ALI Ventilations différentes ? DISCUSSION MANOEUVRE DE RECRUTEMENT Plus dans groupe distension minimum Pas recommandée UTILISATION DE THERAPEUTIQUE Plus dans groupe distension minimum Mais pas critère de jugement prévue initialement pas plus de mortalité DISCUSSION VENTILLATION SDRA Ventilation protective, mais recrutement nécessaire Compromis à trouver Lésions Pulmonaires a long termes non étudiées? CONCLUSION PAS DIMINUTION DE LA MORTALITE PAS AUGMENTATION PNEUMOTHORAX DIMINUTION DUREE VENTILLATION DIMINUTION DYSFONCTION D’ORGANE
