Qualité de vie

Mesures de la qualité de vie en cancérologie
Vincent Lévy
Centre d’Investigations Cliniques et INSERM U717
Hôpital Saint Louis, Paris
Introduction
• Cancer  pronostic vital
• Mesure de l’efficacité thérapeutique sur le délai de survie /
essais thérapeutiques randomisés (phase III)
• Qualités métrologiques requises
•
•
•
•
validité
objectivité
exactitude de la mesure
reproductibilité
Introduction (2)
Limites à l’utilisation de la survie comme critère de
jugement
1/ Limites logistiques
– Bénéfice attendu faible  Nombre d ’inclus élevé
– Traitement de 2ème ligne avec « switches » et perte de puissance*
2/ Mesure simplifiée
– Ignorance du détail de l ’évolution des malades entre l’inclusion et le
décès, et non prise en compte des autres événements délétères
(toxicités, rechute)
3/ Non prise en compte de la qualité de vie
Porcher R , Lévy V, Chevret S. Controlled Clinical Trials 2001
P(survie)
Introduction (3)
Traitement A
Traitement B
temps
Survie (traitement A) ~ survie (traitement B)
traitement A ~ traitement B
Quelles différences ?
Historique
• Notion rarement présente avant le XXième siècle
• « happiness is not the object of life : life has no object :
it is an end in itself »(G.B. Shaw 1900)
• QoL en rapport avec la maladie (HRQoL) plus tardive
• Élément initiateur : définition de la santé (WHO, 1948)
Historique (2)
• Premier instrument : Index de performance de
Karnofsky [0-10] (1947)
• 2ième génération d’instruments : 70-80
• Puis développement d’indicateurs (+ de dimensions…)
• Et d’outils de mesure
Bibliographie
(source PubMed)
• Publications QOL
– QOL :
– QOL MeSH :
– QoL titre :
97500
44700
14600
• Publications QoL / cancer
– QOL /cancer :
– QOL / cancer MeSH:
– QoL / cancer titre :
16800
9500
1868
Bibliographie (2)
(source PubMed)
• Publications QOL
– QOL :
– QOL MeSH :
– QoL titre :
97500
44700
14600
10 ans
• Publications QoL / cancer
– QOL /cancer :
– QOL / cancer MeSH:
– QoL / cancer titre :
16800
9500
1868
(12800)
(7100)
(1450)
Bibliographie (3)
(source PubMed)
Mais….
- 5% des essais randomisé sont informatifs en terme de QoL (<
10% en Oncologie) (C.Sanders BMJ, 1998)
- En générale de mauvaise qualité (Lee JCE 2000)
Quelques « définitions »
Définition de la santé de l’OMS (1948)
« state of complete physical, mental and social well being, and
not merely the absence of disease »
Qualité de vie
•
•
•
•
Terme plus difficile à définire
Concept multidimensionnel
Dépendant du temps
Construction individuelle subjective, non directement observable
ou mesurable
•  Définition(s)  mesure(s) ?
Quelques « définitions » (2)
• La qualité de vie peut être définie
– Le niveau de correspondance entre ambitions/espoirs et
expérience
– La perception individuelle de sa position dans l’existence,
considérant le contexte culturel, les systèmes de valeur et
leur rapport avec les buts et les espoirs
– L’appréciation d’un état par rapport à un idéal
– Les choses considérées par l’individu comme importantes
dans leur vie
(Carr BMJ 2001)
Pourquoi mesurer la QoL chez les patients?
• Critère de jugement d’importance secondaire uniquement par
rapport à la survie (JCO 14;671,1996)
• Guérison non toujours possible  traitement = palliatif (i.e.
soulagement des symptômes et /ou prolongation de la survie) 
bénéfice en terme de QoL.
• Si taux de guérison élevé, amélioration difficile (Hodgkin) 
estimation des bénéfices sur la QoL.
“Quality of life has become a relevant measure of efficacy in
clinical studies”
Bert Spilker, 1990
Pourquoi mesurer la QoL dans les essais
thérapeutiques
• Intention « curative »
– Intérêt majeur, 1ière démonstration oncologie 1987
avec CT continue vs discontinue dans le cancer du
sein : amélioration de la survie ET de la QoL
• Intention palliative
– QoL de plus en plus utilisée, en remplacement d’un
critère de jugement tel le(s) symptôme(s)
Pourquoi mesurer la QoL pas seulement
dans les essais thérapeutiques
• Amélioration du soin, des traitements des symptômes
• Amélioration de la communication avec les patients
• Appréciation des préférences des patients
• Intérêt dans le processus de décision médicale
Comment mesurer la QoL
• « Evaluating the outcome of treatment : shouldn’t we be asking the
patients if they are better ?» ( Wright J Clin Epidemiol 2000)
• Tâche complexe faisant intervenir de nombreux outils
(clinimétriques, psychométriques, théorie de la décision)
• Demander au patient car :
– L’observateur est mauvais juge de l’opinion du patient (sous et
sur estimation)
– Corrélation pauvre entre les signes et symptômes et la QoL
globale.
…2 exemples
• 1 an après la survenue d’une paraplégie le bien être
des patients n’est pas  distinguable de celui des
gagnants au loto (Brickman J Pers Soc Psych 1978)
• Sur une échelle de 0 (condition  mort) à 1 (santé
parfaite) le public estime la QoL de la dialyse à 0.39
(0.56 pour les patients dialysés) (Sackett J Chron Dis 1978)
…un 3ième
• Appréciation de la QoL après début d’un traitement anti
hypertenseur efficace (n=75)
Amélioration
Pas de
changement
Détérioration
Clinicien
75
0
0
Patient
36
32
7
Entourage
1
0
74
Jachuk et al 1982
Qui mesure ?
• Mesurer (faire mesurer) présuppose que le
patient est capable d’estimer sa QoL
• Circonstances particulières
– Fonctions cognitives
– Déficit de communication
– Détresse liée aux symptômes
– Mesure émotionnellement trop difficiles à prendre
Or….
(Addington Halle J, BMJ 2001)
Qui mesure (2) ?
• ….ce sont les situations dans lesquelles
l’information est potentiellement la plus
importante
– La cotation de la QoL par l’entourage est souvent +
défavorable
– Spécialement par infirmier(e)s
– Les médecins sous estiment régulièrement la
sévérité des S
Quand mesurer ?
• Cohorte transplantés rénaux QoL [0 – 10]
–
–
–
–
Avant 5.25
Post immédiat : 7
18 mois : 3
….
Adang EMM Transplant Int 1998
Quand mesurer ?
Dg Traitmt
Rémission
Rechute
DC
temps
QoL
Instruments (1)
• Propriétés nécessaires des outils en pratique clinique
•
•
•
•
•
validité
objectivité
exactitude de la mesure
reproductibilité
réponse au changement
(Higginson BMJ 2001)
Instruments (2)
• Paramètres des instruments
– Fonctionnement physique
– Symptômes liés à la maladie ou au traitement
– Fonctionnement psychologique
– Social
– Plus récemment
• Spiritualité, sexualité, image du corps
• Relation avec le médecin, satisfaction des soins
Instruments (3)
• Deux approches principales de la mesure de la QoL
• Psychométriques
• Utilités / Préférences
(Velikova Euro J cancer 1999)
Mesures psychométriques
– Génériques
– Spécifiques d’une condition (cancer p.e.)
– Spécifiques d’un site ou d’un traitement
Œsophage, sein…
BMT….
Exemples d’outils
Velikova G, Eur J Cancer 1999
Limites
• Rôle au lit du malade non établi, en comparaison de la
clinique de la biologie/radiologie
• Difficilement applicable en l’état pour des décision de
santé publique
Cas particulier : enfant
• Les instruments
– 1980-1999  137 articles QoL / pédiatrie
– 43 outils de mesure
• 19 génériques
• 24 spécifiques
– dont 5 pour le cancer
Eiser C, Arch Dis Child 2001
Cas particulier : enfant (2)
• Les limites
– ≠ mesures parents /enfant
– Difficultés de mesure intrinsèques à l’enfance
– Faible de précision des outils de mesure
Cas particulier : enfant (3)
• Problèmes spécifiques
– autres vues de l’enfant sur
• Les causes
• l’étiologie
• Le traitement
de la maladie
– langage
– « longueur » des outils
Mesures d’utilités / préférences
• Dérivés de la théorie de la décision i.e. modalité de
prise de décision en face de l’incertitude
• Utilité = nombre représentant la préférence pour un état
de santé donné dans certaines conditions d’incertitude.
• Utilisé pour décrire les pertes et gains des interventions
médicales influençant la quantité ou la qualité de vie
(Stiggelbout JCO 2001)
L’approche Q-TWiST
• Intégration en une seule mesure de la quantité et de la
qualité de vie permettant de comparer des traitements
– Spécialement lorsqu’il existe des discordance entre plusieurs
critères de jugement
– En définissant un possible critère “secondaire
Survie
EVENEMENTS (ordonnés)
- chimiothérapie (CT)
- toxicité (TOX)
- rechute (REL)
- décés
DUREES
CT
TOX
TWiST
REL
Time Without Symptoms or Toxicity
P(survie)
Survie, partition
DFS
OS
CT TOX TWiST
REL
temps
Passer un temps dans un état n’est pas “indifférent”
TWiST  CT  TOX
 REL
Comment intégrer cette notion dans l’analyse des résultats d’un
essai thérapeutique ?
Coefficients d ’utilité
Survie, coefficients d’utilité
CT
TOX
TWiST
REL
temps
UCT
UTOX
UTWiST
UREL
[0 - 1]
U varie sur une échelle de 0 à 1
0 : ~ mort
1 : TWiST (santé “normale”)
Qu ’est-ce que le Q-TWiST ?
4 “états” (CT, TOX, TWiST, REL)
4 “niveaux de qualité de vie”
Mesure de la qualité de vie : temps passé dans un état pondéré par
la valeur relative du temps passé dans cet état (coefficient d’utilité, U,
proportionnel à la qualité de vie)
temps
Q-TWiST = UTOX TOX + UCT CT + TWiST + UREL REL
coefficient
Q-TWiST = UTOX TOX + UCT CT + TWiST + UREL REL
= Quality-Adjusted Time Without Symptoms or Toxicity
= Mesure résumée de la survie pondérée par la qualité de vie
= Utilisable pour la comparaison des options d’un ETR
Q-TWiST comme outil de comparaison
Dans un ETR, le Q-TWiST peut être utilisé comme critère de jugement
secondaire
R
Traitement B
Traitement A
P(survie)
P(survie)
temps
temps
Q-TWiST comme outil de comparaison (2)
le Q-TWiST (et ses différences) dépend de façon critique des
coefficients d’utilité :
•Si on connaît les U  facile
•Sinon : estimation à partir de “données” patients
Analyse de sensibilité (threshold utility analysis)
Jamais le cas
Analyse de sensibilité
Analyse de sensibilité : calcul des différences de Q-TWIST lorsque les
coefficients d’utilités varient  représentation 2D ou 3D
B better than A
Plan d ’équivalence
A better than B
A significantly better
than B
Variations du Q-TWiST dans le temps
(DQ-TWiST)
Evolution de la différence de Q-TWiST au cours du temps (DQ-TWiST)
120
A better
90
gain in days
60
30
0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
-30
-60
B better
-90
-120
time in months
Limites
1) Postulat : long t x faible U  court t x U élévé
2) Difficulté pour obtenir U
• Pas de mesure individuelle
 analyse de sensibilité
• Dépendant du temps
3) Analyse de sensibilité : limitation pour la décision partagée
Applications cliniques
Outil déjà utilisé en :
•Cancérologie (sein, mélanome, rectum)
•HIV
•SEP
•Hématologie (myélome, LNH, LAM de l ’enfant, LLC,
Waldenström)
Conclusion
- Q-TWiST : complexe (analyse, interprétation), ne remplaçant pas les
données subjectives des malades  outil imparfait
- Appréciation de la QOL par les patients  également imparfaite
- Q-TWiST : outil complémentaire - mesure résumée
- Importance de l ’information des patients et de la prise de décision
commune (« shared decision »)
Mel Calman
Remerciements
• INSERM U717
– Pr S Chevret
– R Porcher
•
•
•
•
FCLLCG (Pr Dighiero)
Waldenström (Pr Leblond)
MAG (Pr Fermand)
INSERM (Pr AJ Valleron)
• Assessing the beauty of a rose : no matter how many
measurements are made (colour, smell…), the full
beauty of the rose is never captured
(Mount & Scott J Chron Dis 1983)