Traitements palliatifs

Palliatif : «
qui atténue les symptômes sans agir sur la
cause ».
Traitements palliatifs :
Obtenir une survie prolongée
et maintenir une QDV. Une attention toute particulière est
accordée à la limitation des toxicités iatrogènes. Ces
traitements incluent les soins de support.
Soins palliatifs : Soins actifs et interdisciplinaires délivrés
dans une approche globale de la personne atteinte
d’une maladie grave, évolutive ou terminale, à domicile
ou en institution.
L’objectif est de soulager les symptômes physiques, la
souffrance psychologique, sociale et spirituelle
Chimiothérapie palliative
Radiothérapie antalgique ou décompressive
Radiologie interventionnelle
› Cimentoplastie, vertébroplastie
Chirurgie
Soins de support
› Equipes
soignantes en institution ou à domicile,
médecins généralistes et spécialistes, psychologues,
assistantes sociales, diététiciennes, kinés, soignants,
socio-esthéticiennes, art-thérapeutes, équipes de soins
palliatifs, référents douleur….
CONTINUITE ET GLOBALITE
DES SOINS EN PALLIATIF
PERIODE CURATIVE
PERIODE PALLIATIVE
Espoir de
guérison
Phase palliative
initiale
SOINS
ONCOLOGIQUES
SPECIFIQUES
Diagnostic
de cancer
Phase palliative
terminale
A
G
O
N
SOINS ONCOLOGIQUES I
DE SUPPORT
E
Diagnostic
d’évolution locale
incurable ou de
première métastase
Diagnostic
d’entrée en
phase terminale
Décès
d’après Oncologie 2004 ; 6:7-15
Objectifs des traitements palliatifs : chronicisation
Vivre longtemps
Améliorer la DCR : « Disease Control Rate »
Vivre bien
Absence de symptômes liés à la maladie
Absence de symptômes liés au traitement
Améliorer la qualité de vie
Les leçons des méta-analyses
La CT + BSC est plus efficace que le BSC.
Le Platine reste une pierre angulaire du TRT.
L’association ND-CDDP > CDDP seul
L’association ND-CDDP > ND seule
Les ND > anciennes combinaisons
Les associations de ND < ND + Platine en RO
mais = en SG
Doublets = Triplets
Durée optimale du TRT induction : 4 à 6 cycles
Controverses concernant le TRT de maintenance.
Maladie chronique
Vivre longtemps
Améliorer la DCR : « disease control rate »
Vivre bien
Absence de symptômes liés à la maladie
Absence de symptômes liés au traitement
Améliorer la qualité de vie
Patients symptomatiques
avec PS ≤ 2
Patients asymptomatiques
avec PS ≤ 1
« Agir vite pour vivre
plus longtemps »
« Agir longtemps
pour mieux vivre »
L’obtention d’une réponse
objective est important
car cela sous entend
une amélioration
fonctionnelle.
PolyCT > monoCT
Evaluer les facteurs
de co-morbidité, l’état
nutritionnel…
Risque de toxicités
iatrogènes.
L’obtention d’un contrôle
durable de la maladie est
le critère principal.
Eviter les protocoles
de CT trop toxiques :
proposer une monoCT ou
une polyCT avec carbo ?
Privilégier la QOL
Maladie chronique
Vivre longtemps
Améliorer la DCR : « disease control rate »
Vivre bien
Absence de symptômes liés à la maladie
Absence de symptômes liés au traitement
Améliorer la qualité de vie
Patients
symptomatiques
avec PS ≤ 2
Privilégier une polyCT
avec Platine
(CDDP > Carbo ?).
Evaluer l’association
avec une thérapie
ciblée (Bévacizumab).
Après obtention
d’une réponse optimale,
quel schéma
de maintenance ?
Après échec
d’une première ligne :
2ème puis 3ème
puis nème ligne ?
Patients
asymptomatiques
avec PS ≤ 1
PolyCT ou mono CT ?
CT avec ou sans sel
de Platine ?
Intérêt thérapie ciblée ?
Faut-il brûler toutes
les cartouches d’entrée ?
Concept effet-dose
Ou faire des TRT peu
toxiques, modifiés lors
des reprises évolutives ?
Concept effet-temps
Maladie chronique
Vivre longtemps
Améliorer la DCR : « disease control rate »
Vivre bien
Absence de symptômes liés à la maladie
Absence de symptômes liés au traitement
Améliorer la qualité de vie
La qualité de vie (1)
Aptitude à réaliser une activité normale (PS)
L’état psychologique
La qualité des relations sociales, familiales, conjugales
et professionnelles.
La diversité de l’être humain rend très difficile
l’évaluation de la QOL.
La qualité de vie (2)
La qualité de l’environnement familial
et parfois socioprofessionnel.
La qualité de l’environnement soignant
La relation de confiance médecin-patient est
primordiale
Dimensions médicales
Dimensions psychologiques
Dimensions éthiques
Procédure décisionnelle
Dimensions médicales
Critères cliniques
 Etat général, reflété par l’Indice de performance selon échelle OMS
 Dénutrition
 Extension tumorale importante / nombre de sites métastatiques élevé
 Localisation tumorale menaçante sur le plan fonctionnel ou vital
 Estimation clinique de l’espérance de vie < 3 mois
 Scores de qualité de vie
Réponse aux chimiothérapies précédentes
 Nombre de lignes antérieurement reçue, en particulier l’année précédente
 Réponse (intensité et durée) au traitement spécifique précédent
Critères biologiques
 Hypo albuminémie sévère
 Hyperleucocytose, lymphopénie, anémie
 Syndrome inflammatoire
 Hypoxie, hypercapnie
 Altérations importantes du bilan hépatique
 Insuffisance rénale
Comorbidités, fragilités gériatriques
Fragilité psychosociale
Troubles psychiatriques et cognitifs, isolement, éloignement des structures de soins,
éloignement des proches
Dimensions psychologiques
Besoins d’espoir des patients
• Surestimation fréquente du pronostic et de l’efficacité des traitements spécifiques
• Besoin à la fois d’une information réaliste et du maintien d’un espoir
• Ce qui maintient l’espoir: sentir le médecin compétent, ouvert aux questions psychosociales, offrant un soutien émotionnel.
• Souhaitent être éclairés pour consentir, mais pas forcément un rôle actif dans la décision
Place des proches
• Ils souffrent psychologiquement, mais n’avancent pas nécessairement au même rythme
que le patient ou que les soignants
• Ils ont un rôle central au coté du patient, qui doit être reconnue.
• Ils sont souvent source de préoccupations pour le patient (quitter des proches aimés
et/ou être dépendants à leur égard)
Subjectivité des soignants
• Peur d’induire une perte de chance ou au contraire de provoquer un effet indésirable
grave
• Lien thérapeutique chargé d’affection
Difficultés rencontrées dans les situations complexes
• Sujets jeunes, piliers de famille
• Troubles anxio-dépressifs sévères
• Différence culturelle marquée
• Patients en grande vulnérabilité psychologiques et sociales
• Patients non communicants ou déments
Dimensions éthiques
Définition de la décision médicale :
Il s’agit d’un choix entre diverses alternatives, éclairé par l’analyse délibérative
argumentée.
L’abstention thérapeutique doit être reconnue comme une alternative médicale à part
entière.
Principe d’autodétermination :
« Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et
des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé » article L1111-4 de la
loi du 4 mars 2002.
Qu’il use de son droit de refus ou de consentement aux propositions qui lui sont faites, c’est
le respect de la liberté du malade qui est au centre d’un processus décisionnel partagé.
Ethique de la responsabilité :
Appréciation des conséquences de chaque choix possible en termes de bilan avantages–
inconvénients, puis sur les préférences des acteurs.
Procédure ordonnée et tracée de discussions collégiales
Les réunions collégiales débouchent sur un consensus dont le contenu doit être explicite, à
des fins de transparence, mais aussi pour répondre à une exigence croissante de
justification et d’évaluation
Procédure décisionnelle
Approche globale inhérente à la prise en charge oncologique
• Situation médicale, en particulier état général; évaluation des symptômes, risques
évolutifs
• Contexte socio-familial; situation psychologique
• Représentations et attentes du patient et ses proches concernant la maladie, les
symptômes, les traitements
• Projet de vie personnel ou familial
Processus de décision
1. Réunions médicales
2. Réunions pluri professionnelle :
Staff de service d’oncologie, avec si possible équipe de soins de support et de soins
palliatifs
• Contexte médico-psycho-social
• Possibilités d’amélioration clinique par traitement palliatif
• Modalités de discussion avec le patient et ses proches
3. Consultation entre l’oncologue et son patient (éventuellement en présence de proches
ou de tiers soignants)
 Proposition, à la recherche d’un consentement, de l’alternative chimiothérapie
palliative ou traitements palliatifs seuls
 Annonce d’une contre-indication ou de l’absence d’indication d’une chimiothérapie
palliative
Conclusions
Les malades atteints d’un cancer bronchique métastatique
décèderont de leur maladie.
Néanmoins,
la
médiane
de
survie
globale
la survie globale à 1 an ont presque triplé en 25 ans.
Près
de
10%
des
prolongée
≥
2
ans
et une bonne QOL.
patients
auront
une
avec
une
maladie
et
survie
active
Les
thérapies
ciblées
n’ont
pas
la
prétention
d’éradiquer le cancer mais de chroniciser cette maladie et il
faut souhaiter que les durées de vie continueront de
progresser dans le cancer du poumon métastatique
L’arrêt de traitement demeure une décision médicale difficile
et doit intégrer des critères psychologiques et éthiques