Étiologies de Détresse Respiratoire en Onco
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Étiologies de Détresse Respiratoire en Onco-hématologie Hors Aplasie Rébecca HAMIDFAR-ROY Juin 2006 Détresse Respiratoire ? Pathologies Infectieuses Traitements PNP médicamenteuse PNP radique Nosocomiales, Opportuniste Pathogène commun Maladie évolutive HA Cardiovasculaire Métastase, leucostase, lymphangite, Obstruction des voies aériennes EP Sd cave sup, Œdème pulmonaire Hémoptysie Tamponnade Pleurésie, fistules Atteinte neurologique ± Pathologies intriquées Intensive Care Med 2006 Epidémiologie • Prise en charge en réanimation pour détresse respiratoire : 15 % des patients onco-hémato • Mortalité 5 % T solide, 50 % hématologie si ventilation si absence de diagnostic > 7j • Etude prospective, patients ID – Diagnostic retenu : 81 % – Causes infectieuses : 77 % – Causes non infectieuses : 23 % œdème pulmonaire 43 % Rano, Thorax 2001 Pneumopathies infectieuses • Microorganismes usuels • Particularité selon le type de l’immunodépression Immunité humorale Immunité cellulaire Myélome, Waldenström LLC Post allogreffe tardive Anticorps antiCD20 Corticothérapie Lymphome LLC Immunosupresseurs Anticorps CD52 (Campath®) Corticothérapie Germes encapsulés Herpès virus Pneumocystis jiroveci Mycobactéries, autres Intracellulaires Fongique Toxoplasmose disséminée Herpès virus +++ Toxicité médicamenteuse • Tableaux très variables avec évolution en général favorable à l’arrêt du traitement et corticothérapie – – – – – – – – Bronchospasme Pneumopathie d’hypersensibilité Fibrose pulmonaire Pneumopathie à éosinophiles BOOP Dommage alvéolaire diffus * Maladie veino-occlusive* Protéinose alvéolaire • Consulter www. Pneumotox.com Pneumopathies Médicamenteuses en Onco-hématologie Œdème pulmonaire Hémorragie Alvéolaire J1 à J3 Méthotrexate Melphalan Bléomycine Mitomycine C Gemcitabine rIL2 ± LAK Rituximab Ac. Rétinoïque* Cytosine-Arabinoside* PNP interstitielle Aiguë J1 à 10 Méthotrexate Melphalan Bléomycine Ciclophosphamide Carmustine Lomustine Gemcitabine Iressa PNP interstitielle Sub-aiguë >1 mois Nilutamide Chlorambucil Bléomycine Mitomycine C MOPP * Contexte d’aplasie Mayaud C, Rev Mal Respir 1996 ; 13 : 559-74 Pneumopathie éosinophile/ méthotrexate / L. Hodgkin Souza, AJR 2006 Pneumopathie Radique • Incidence de PR symptomatique : 1 à 23 % • Dose-volume : V 30 : 20 % V 20 : 30 % • Chimiothérapie associée V20 : 20 % Järvenpää, Acta Oncologica 2005 Takashi, Int J Clin Oncol 2006 Pneumopathie Radique • Aiguë : – – – – Immunoallergique : 5-15 % Délai : 1 à 3 mois après le traitement Bilatérale, # champs d’irradiation Alvéolite lymphocytaire Roberts, Ann Intern Med 1993 khurshid, postgrad med j 2002 • Tardive : fibrosante – > 6 mois, évolution possible jusqu’à 2 ans – Champs d’irradiation Atteinte Néoplasique : Hémato • Poumon hyperleucocytaire : – LAM – Hyperleucocytose > 200 G/L • Infiltration leucémique • Hodgkin • Et autres : plus rarement Atteintes Pulmonaires Néoplasiques Biopsie : Lymphangite / BOOP Corticothérapie (4 semaines) Vaughn, Respiratory Care 2006 Hémorragie Alvéolaire (HA) • LBA : sidérophage > 20 % / score de Golde > 100 (>J3) • Histologie : > 30 % de la surface alvéolaire • Etiologies multiples : Œdème Pulmonaire 42 % immunitaire 58 % non immunitaire Infection Troubles d’hémostase Toxique, (immunitaire) Néoplasie BMT, GVH • Régression < 3 semaines sauf cause persistante Picard, Rev Mal Respir 2006 Afessa, Am J Respir Crit Care Med 2002 BMT • < J 100 : immunité cellulaire, déficit Ig efficacité macrophages alvéolaires • > J 100 : rétablissement de la réponse T déficit Ig prolongé • Immunodépression dans l’allogreffe, GVHD ++ Scaglione, Hematology 2005 • histocompatibilité = pneumopathie tardive : - autogreffe 18 %, apparentée 34 %, non ap. 39 % Chen, Bone Marrow Transp 2003 Complications Pulmonaires de l’Allogreffe Azoulay, Intensive Care Med 2006 khurshid, postgrad med j 2002 GVH • Plutôt à la phase chronique • Manifestations pulmonaires directement liées à la GVH : – Bronchiolite oblitérante – Bronchite lymphocytaire – Pneumopathie interstitielle lymphocytaire • Diagnostic différentiel : – Pneumopathie interstitielle idiopathique – CMV khurshid, postgrad med j 2002 Breuer, Respir Med 1993 Workman, Transplant 1994 Biopsie pulmonaire : compatible avec une GVHD Réactivation HSV et CMV Expérience des équipes Diagnostic Faisceau d’arguments Examens Invasifs ou non
