Le paludisme d`importation - Collège PACA de Médecine d`Urgence

Le paludisme d'importation
observé à l’HIA Laveran à
Marseille de 2000 à 2002
F.TOPIN 1, P.HOVETTE 2, F.RUBY 1, P.KRAEMER 2, B.CHAUDIER 2,
A.CHASTEL 1, O.GAROSI 1, P.HANCE 3, J-P. CARPENTIER 4
1: Service d’accueil des Urgences
2: Service de pathologies infectieuses et tropicales
3: Service de biologie
4: Service de réanimation
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Introduction
Les accès palustres constituent une cause non
négligeable des fièvres au retour de zone
tropicale, en raison:
 accroissement du tourisme de masse,
 absence de chimioprophylaxie simple et
bien tolérée.
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L’évolution rapide des accès palustres vers une
forme pernicieuse, voire létale, justifie:
 un diagnostic précoce,
 instauration d’un traitement adapté au
statut non-immun du voyageur
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MATERIEL ET METHODES
Etude descriptive épidémiologique et clinique,
178 dossiers de paludisme du 1er janvier 2000
au 31 décembre 2002,
Critères de gravité majeurs et mineurs définis
selon OMS
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Paludisme grave de l’adulte: critères OMS 2000
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Prostration: extrême faiblesse
Troubles de la conscience: score de Glasgow<10
Détresse respiratoire (dyspnée d’acidose)
Convulsions répétées: au moins 2 par 24 heures
Etat de choc: pression artérielle systolique<80mmHg en présence de signes
périphériques d’insuffisance circulatoire
Œdème pulmonaire
Saignement anormal
Ictère: clinique ou bilirubine totale > 50µmol/l
Hémoglobinurie macroscopique
Anémie profonde: hémoglobine < 5 g/dl
Hypoglycémie: glycémie < 2,2 mmol/l
Acidose: pH < 7,35 ou bicarbonates < 15 mmol/l
Hyperlactatémie: lactates plasmatiques > 5 mmol/l
Hyperparaitémie: notamment parasitémie > ou = 4% chez le non-immun
Insuffisance rénale: créatininémie > 265 µmol/l
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Résultats
 Population d’étude: 178 accès palustres,
 172 adultes (120 hommes et 52 femmes), 6 enfants de
moins de 15 ans,
 Âge moyen: 37 ans; extrêmes: 12 – 71 ans,
 La durée moyenne du séjour en zone d’endémie des
non-résidents était de 49 jours,
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Résultats
 Les principaux
contamination:
pays
présumés
de
Afrique de l’Ouest, Centrale et de l’Est
(48%),
Comores (39%).
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Asie du Sud-Est
(1%)
Amérique du
Sud (11%)
Océan Pacifique
(1%)
Afrique de
l'Ouest (41%)
Océan Indien
(39%)
Afrique de l'Est
et Australe(3%)
Afrique Centrale
(4%)
Répartition des lieux présumés de contamination, par continents
et sous-continents de provenance.
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Résultats
La chimioprophylaxie médicamenteuse:
• utilisée par 79 patients soit 44%,
• dont 36 adaptées à la zone d ’endémie,
• et seulement 13 ont respecté une prise régulière et de
durée correcte.
La chimioprophylaxie mécanique:
17 patients ont eu recours à une protection mécanique.
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Répartition des espèces plasmodiales
P.vivax (16%)
P.ovale (6%)
P.falciparum (74%)
P.malariae
(2%)
P.spp
(Indéterminée)
(1%)
Association (1%)
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Données cliniques
133 accès palustres à P.falciparum (74% des cas):
• 19 accès graves (15% des accès à P.falciparum),
• 114 accès simples,
• aucun décès.
• inconstance de la fièvre (35% des patients ont une
température supérieure à 38°),
• fréquence des signes pulmonaires ou digestifs (un
patient sur deux avait un de ces signes),
• la parasitémie moyenne était de 3,3%,
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Données cliniques
• Parmi les 19 accès graves:
 un seul patient n’a pas de trouble de la conscience
ou prostration,
 quatre patients ont d’emblée présenté 4 critères de
gravité majeurs (trouble de conscience,
insuffisance
rénale,
SDRA
et
acidose
métabolique),
 le nombre de patients présentant des signes
trompeurs pulmonaires ou digestifs est plus élevé
dans les accès graves que dans les accès simples.
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Les accès palustres non P.falciparum (45 cas) sont
caractérisés par:
• inconstance de la fièvre (31% des patients ont une
T°>38°),
• presque la moitié des patients ont présenté un signe
trompeur pulmonaire ou digestif,
• la parasitémie moyenne était très faible (0,05%).
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TRAITEMENTS
Traitement instauré
Quinine
Quinine et cyclines
Nombre de fois
127
13
3
Halfan
Lariam
2
Nivaquine
23
Primaquine
10
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COMMENTAIRES
• Les accès palustres graves à P. falciparum sont
relativement fréquents, et sont caractérisés par:
la fréquence des signes trompeurs digestifs ou
pulmonaires,
un faible taux d’utilisation d’une prophylaxie.
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COMMENTAIRES
• la présence de signes pulmonaires ou digestifs influe sur
le délai diagnostique:
Délai diagnostique (jours)
Notre population
Avec signes
pulmonaires
CNREPIA*
27 JOURS
12 JOURS
17 JOURS
Avec signes
(*): Centre National de Référence et d ’épidémiologie du Paludisme d ’Importation et Autochtone
digestifs
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Conclusion
• Les accès palustres ne sont pas négligeables,
• Les Comores et l’Afrique intertropicale
constituent
les
principaux
pays
de
contamination,
• Plasmodium falciparum en était la cause dans
74% des cas.
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Conclusion
• Il est nécessaire:
– d’améliorer la prévention,
– d’optimiser le diagnostic et la prise en charge du
paludisme au stade de l’accès simple,
AFIN
d’éviter l’évolution vers un accès palustre
grave
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