Embolie Pulmonaire : Diagnostic
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Embolie Pulmonaire : Stratégie Diagnostique en Réanimation Desc Réanimation Médicale Session Juin 2006 M. Schoeffler, DES AR, Lyon Introduction : « L’embolie pulmonaire est un des spectres qui hante les services de réanimation. » Problématique : • • • • parfois on y pense, souvent on la recherche, rarement on la trouve, et pourtant… elle existe !!! Introduction : Définition : Obstruction brusque, partielle ou totale, d’une artère pulmonaire ou d’une de ses branches par un embole le plus souvent cruorique. Introduction : Contexte de réanimation : on se trouve face à : • EP secondaire survenant au décours d’une thrombose veineuse profonde chez un patient hospitalisé en réanimation (intérêt de la surveillance systématique par EDVMI). • EP grave avec conséquences hémodynamiques motivant l’admission du patient en réanimation Introduction : Contexte de réanimation : • Urgence (IVD, Cœur pulmonaire aigu, SDMV) • Situations d’agression (poly traumatisme, postopératoire,…), matériel endo-vasculaire invasif (cathéters), • Ambiance thrombogène (SIRS, sepsis, inflammation, alitement, sédation, anémie…), • Clinique particulière et parfois peu informative et peu spécifique, • Patients peu transportables, • Examens diagnostiques de sensibilité et spécificité différentes selon le contexte (Scintigraphie pulmonaire et patient ventilé, D-Dimères et inflammation,…). Introduction : Étiologie : Emboles : • Fibrino-cruoriques (Virchow) +++ Stase sanguine (immobilisation, ICG) Lésion endothéliale FX (trauma, chir) Thrombophilie 6 à 7 % (cancer, inflammation, trouble hémostase) • Autres : Carcinomateux, Graisseux, Gazeux, Amniotiques, Septiques, … Introduction : Epidémiologie : • Fréquent et sous estimé : 100 000 cas/an en France (5 à 6000 décès) • 70 % des EP <= TVP MI • Fréquence ↑ avec l’age (X2 tous les 10 ans > 40 ans) H>F • Mortalité : 30 à 40 % en l’absence de traitement 8 à 15 % avec un traitement adapté, BON PRONOSTIC GLOBAL Mortalité plus élevée si hypoTA. Physiopathologie : Hémodynamique : • Mécanique : HTAP Répercussions VG pour HTAP > 40 mmHg (plus précoce et plus marqué en cas de cardiopathies ou BPCO) • Humorale : Respiratoire : • Réduction des échanges (Hypoxie, Hypocapnie et Alcalose par hyper ventilation réactionnelle) • Effet Shunt re-distributif • Effet Espace Mort • Infarctus pulmonaire et hémoptysies • Réaction pleurale type inflammatoire Physiopathologie : HTAP Physiopathologie HTAP Diagnostic Clinique : -Diagnostic positif -Diagnostic de gravité Diagnostic EP : Clinique : • • • • Facteurs de Risque Examen Clinique Stratification Risque Scores de Gravité Para Clinique : • • • • • • ECG, RP, GDSA D-Dimères EDVMI Angio TDM Scintigraphie V/Q Troponine, BNP,… [BTS, Thorax, 2003] Diagnostic EP : Clinique : Contexte clinique : • Cancer • Immobilisation • ATCD de TVP / EP Symptômes : • Dyspnée • Douleur thoracique type pleurale • Toux, malaise Signes cliniques : • Tachypnée FR > 16 • TVP membre inférieur • FC > 100, hypotension, turgescence jugulaire Diagnostic EP : Clinique : [PIOPED, JAMA, 1990] Probabilité Clinique et Embolie Pulmonaire : Age > 65 ans Atcdt personnel d’EP ou de TVP Chirurgie ou fracture < 1 mois +1 +3 +2 Cancer actif ou rémission < 1 an Douleur spontanée du mollet Hémoptysie Fréquence cardiaque 75-94 bpm +2 +3 +2 +3 Fréquence cardiaque > 95 bpm Douleur provoquée et œdème MI +5 +4 Proba. Faible 3 Proba. Moyenne 4 – 10 Proba. Élevée > 11 [Le Gal et al Ann Int Med 2006] [Wells, Thromb. Haemost., 2000] [Wicki, Arch. Intern. Med., 2001] Critères de Gravité : EP Massive : • Choc et/ou • PAS < 90 mmHg et/ou • PAS 40 mmHg pdt 15 min sans autre cause (sepsis, arythmie, hypovolémie) EP non massive : • Avec défaillance VD • Sans défaillance VD [European Society of Cardiology, Eur. Heart J., 2000] Critères de Gravité : Critères de gravité : Variables Prédictives Démographi ques Comorbidités Clinique Nb de Points Age années Sexe Masculin + 10 Cancer + 30 Insuffisance cardiaque + 10 Pathologie Respiratoire Chronique + 10 FC > 100 + 20 PAS < 100 + 30 FR > 20 + 20 T° < 36 + 20 Confusion, DTS + 60 SpO2 < 90% sous O2 + 20 Classe de Risque Mortalité I < 65 1,1 II 66 85 3,1 III 86 105 6,5 IV 106 125 10,3 V > 125 24,5 [Aujeski, AJRCCM, 2005] Gravité : MORTALITE 100% ARRET CARDIAQUE 70% CHOC 30% STABLE SUBMASSIVE (Dysf dte) 0% SEVERITE (Wood ICM 2002) Facteurs de risque de Décès : [Goldhaber et al. ICOPER, Lancet, 1999] Paraclinique : Diagnostic positif -Diagnostic de gravite - Diagnostic Positif Moyens Diagnostiques : Gazométrie Artérielle : • Hypoxie < 85 mmHg • Hypocapnie < 35 mmHg • Gradient alvéolo-artériel > 20 Sensibilité et Spécificité très faible Peuvent être normaux Aucun intérêt diagnostic Intérêt pour l’évaluation de la gravité et pour la prise en charge thérapeutique Radio Thoracique : Tout peut se voir Non spécifique et non diagnostic Recherche diagnostic différentiel : • Pneumothorax • Pneumopathie Signes cliniques : • Normale • Atélectasies (bandes) • Surélévation de coupole diaphragmatique • Epanchement pleural • Grosses AP • Oligohémie périphérique (Westermark) RP et EP : Diagnostic [Stein, Chest, 1990] Moyens Diagnostics : ECG : ECG : • • • • • • • • Aspécifique Tout peut se voir Normal AC/FA, Trouble Rythme Déviation Axiale D S1Q3 BBD complet ou incomplet Troubles Re-polarisation D-Dimères : Définition : • Produit de dégradation de la fibrine fibrinolytique = activité enzymatique • Présent dans : TVP et EP Grossesse - Cancer - CIVD -IDM -Post-opératoire Taux fonction de la taille et de la localisation de Thrombo-embolie But : de probabilité post test Recommandations BTS et ACEP : • Résultat : poursuite démarche diagnostique • Résultat (Test ELISA) : EXCLUT EP (groupe risque intermédiaire et bas) Sensibilité élevée, Spécificité faible, VPN +++ [Stein, Ann. Intern. Med., 2004] D-Dimères : Sensibilité Spécificité Diagnostic : D-Dimères [Stein, Ann. Intern. Med., 2004] EDVMI : Echo-Doppler Veineux des Membres Inférieurs : Technique : • Echo doppler de compression veineuse : veine incompressible, caillot, flux doppler • Bilatérale et tout l’axe veineux profond EDVMI => présence TVP = présence EP si probabilité clinique d’EP (EP = 70% des patients ont une TVP à l’EDVMI) TTT = idem EDVMI : Recommandations : EDVMI permet : • Diagnostic rapide TVP et EP au lit du patient • puissance diagnostique comme test diagnostic initial chez les patients stables avec sptomes ou suspicion de TVP ou maladie thrombo-embolique EDVMI confirme Dg d’EP chez les patient présentant une probabilité clinique d’EP. (BTS grade B) Angio-Scanner : Modalité diagnostique initiale : • Diagnostic Différentiel (pneumothorax, pneumopathie, tumeur, dissection, …) • Diagnostic Positif : Thrombus intra vasculaire pulmonaire Remodelage vasculaire Défaut de vascularisation distale Épenchement pleural Infarctus pulmonaire Recherche de TVP : pelvis, bassin, mb inf, veinogramme proximal des MI => Sensibilité Angio Scanner : Procédures standardisées et protocoles dédiés : injection de PCI bolus haute pression, temps vasculaire précoce…` • Se > 95% • Faux Négatifs < 1% pronostic non modifié Scanner multi détecteurs = imagerie de toute la vascularisation pulmonaire en 1 inspiration • Se • EP sous segmentaire de 6eme génération Angio Scanner : Recommandations : Angio-scanner coupes millimétriques + reconstruction = alternative à la scintigraphie V/Q (ACEP grade B) Angio-scanner : • imagerie de 1 intention pour les EP non massives (BTS grade B) • pas d’autre imagerie si angio-scanner de qualité (BTS grade B) Angiographie Numérisée : Gold Standard diagnostic Grande variabilité diagnostique inter et intra opérateur pour les EP sous segmentaires Nécessité de cathétérisme sélectif des branches segmentaires Procédure longue et complexe Complications graves = 1,5% (IRA, Dissection vasculaire, Hémorragie,…) Décès 0,5% Angio scanner = idem avec moins de complications Echo-Cardiographie : Diagnostique EP dans 80% des cas voire + si patient instable Signes Positifs : • Dilatation et hypokinésie VD • Septum Aplati ou Paradoxal • Embole dans AP, cavités droites • HTAP • Dysfonction Diastolique VG • Hypertrophie VD • Foramen Ovale patent Echocardiographie : [Goldhaber, Ann. Intern. Med, 2002] Echocardiographie : septum thrombus Echocardiographie : Indications : • • • • EP massive Patient intransportable Patient instable Défaillance cœur droit, IVD, CPA Elimine un diagnostic différentiel • Tamponnade, défaillance cardiaque gauche, dissection, valvulopathie… Guide le traitement • Indication de thrombolyse Echocardiographie : [Goldhaber, Ann. Intern. Med, 2002] Echocardiographie : [Mansencal, Am. J. Cardiol., 2003] Scintigraphie V/Q : Etude PIOPED [JAMA 1990] Différents critères déterminant une probabilité de normale à haute • Probabilité basse et intermédiaire = non diagnostic (60% des patients) • Examen normal = EP dans 4% • Probabilité haute = pas d’EP dans 12% Scintigraphie V/Q : Recommandations : Scintigraphie V/Q normale et probabilité clinique faible => élimine le diagnostic d’EP (ACEP grade A) Seulement si RP normale Extension au groupe de probabilité clinique intermédiaire si scintigraphie V/Q normale et D-Dimères ELISA (BTS grade B) Remarque : Tant que persiste, à l’issue d’un test diagnostique, un doute quant au diagnostic, il est nécessaire de poursuivre la démarche avec d’autres tests et examens. Tenir compte de : • La probabilité clinique pré test • La sensibilité et la spécificité du test Se => VPN => élimine le diagnostic si probabilité clinique faible (BIO) Spé => VPP => affirme diagnostic (écho) • Recrutement et possibilités locales Critères Diagnostiques : Confirmation Diagnostique Exclusion Diagnostique [Kearon, CMAJ, 2003] Diagnostic de Gravité Gravité : Critères cliniques et hémodynamiques: • Choc, défaillance hémodynamique et IVG • Notamment d’apparition secondaire Critères biologiques : • Élévation de troponine [Yalamanchili, Am J Cardiol, 2003] surtout couplée à l’échocardiographie (IVD écho à H4 et Tropo élevée => Probabilité d’évolution clinique péjorative) [Kucher, European Heart J, 2003] • Pro BNP (Pro BNP < 500 à H4 facteur prédictif d’évolution clinique favorable) [Kucher, Circulation, 2003] Critères de Gravité : [Grifoni, Circulation, 2000] Critères de Gravité : 147 EP vs 594 sans EP [Yalamanchili, Am. J. Cardiol., 2003] Critères de Gravité : Association Troponine élevée et IVD ou défaillance cardiaque D ou G à l’échocardiographie => prédictif d’évolution clinique défavorable [Kucher, Eur. Heart J., 2003] Critères de Gravité : [Kucher, Eur. Heart J., 2003] Critères de Gravité : [Kucher, Goldhaber, Circulation, 2003] Stratégie Diagnostique : Stratégie Diagnostique des EP non graves : Probabilité Clinique Faible ou Moyenne : => BUT : Eliminer le Diagnostic : • D-Dimères < 500 µg/ml => PAS d’EP • Echo-Doppler Veineux Proximal + => TTT • Scanner Spiralé : + => TTT - => pas d’EP Probabilité Clinique Forte : =>BUT : Affirmer le Diagnostic : • EDVMI + => TTT • TDM Spiralée + => TTT - => Scintigraphie V et Q ou Angiographie Stratégie Diagnostique EP : Patient Stable EDVMI au Lit PROBABILITE CLINIQUE D’EP Diagnostic EP TTT FAIBLE MODEREE ELEVEE D-DIMERES ELISA DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ANTICOAGULATION ANGIO SCANNER Si pas de CI [Langan, Mt Sinai J Med, 2005] TTT de EP SCINTI V/Q Si CI Angio TDM EDVMI Si INTERMEDIAIRE Stratégie diagnostique en cas d’instabilité hémodynamique : Suspicion Clinique EP CHOC ETT / ETO EP Certaine Diagnostic Différentiel Tamponnade, DAA EP Incertaine Thrombus AP OD VD CPA IVD CPC IVG Réanimation Thrombolyse Chirurgie [Wood, Chest 2002] STABLE INSTABLE Tests Diagnostiques Classiques Algorithme EP Grave Patient Instable : SUSPICION CLINIQUE EP OUI [Langan, Mt Sinai J Med, 2005] HYPOTENSION CHOC REMPLISSAGE VASOPRESSEURS IOT NON DETRESSE RESPIRATOIRE HYPOXIE ECHOCARDIOGRAPHIE EDVMI HEPARINE NON OUI ANGIO TDM DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL EP STABLE SIGNES D’EP THROMBOEMBOLIE ACR RESCUCITATION FIBRINOLYSE FIBRINOLYSE REANIMATION Merci de votre Attention…
