Évaluation d`une incapacité et d`un handicap cognitif

Évaluation d’une incapacité et
d’un handicap cognitif
Item 49 ENC
Dr. Frédéric Blanc
Unité de Neuropsychologie et CMRR
Service de Neurologie
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Définitions
• Une pathologie entraîne:
– Une déficience (ou un déficit) = symptômes
(aphasie, apraxie, agnosie…)
• La conséquence fonctionnelle dans une
situation précise = incapacité (pour lire, pour
utiliser un ordinateur….)
• Le retentissement dans la vie sociale =
handicap (emploi, relations familiales, conduite
…)
Anamnèse, antécédents, examen
neuropsychologique
• L’anamnèse doit être la plus précise possible: interroger
aussi les proches.
– Quand a débuté le trouble?
– Comment a-t-il débuté? Brutalement (encéphalite, AVC…)?
Très progressivement (démence, tumeur…)?
– Quelles sont les conséquences sur la vie quotidienne
(conduite automobile, cuisine, activités ménagères, utilisation
téléphone, argent, travail, papiers…)?
• Problème: Les patients n’ont pas l’habitude de décrire
leurs comportements ou leurs processus mentaux. Il
faudra donc faire préciser le ou les troubles mais sans
induire les réponses.
Les activités instrumentales
de la vie quotidienne
• Test IADLs
– Utiliser le téléphone
– Utiliser les transports
– Prendre des médicaments
– Gérer ses finances
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Anamnèse, antécédents, examen
neuropsychologique
• Antécédents (médicaux, chirurgicaux,
facteurs de risque…)
• Passé scolaire (troubles de lecture, calcul,
écriture…) et professionnel du patient.
• Traitement actuel:
– Médicaments responsables de confusions
– Médicaments aggravant les troubles cognitifs
Conscience et réaction aux
troubles
• Anosognosie: patient ne prenant pas normalement
conscience de ses troubles.
• Anosodiaphorie: conscience mais indifférence au
trouble.
• Les troubles du langage ou mnésique sont plus faciles à
repérer mais des troubles des conduites sociales ou de
la personnalité plus difficiles (apathie, perte d’intérêt,
impulsivité, agressivité, changement dans les conduites
sexuelles…).
• Interrogatoire de l’entourage +++(NeuroPsychiatric
Inventory : NPI).
Des troubles faciles à repérer?
• Sur 52 patients atteints de SEP examinés
par un neurologue, seuls 13% sont jugés
comme ayant des troubles
neuropsychologiques alors qu’ils sont 54%
après tests neuropsychologiques.
Peyser et al., Cognitive functions in patients with MS. Arch Neurol, 1980.
L’évaluation cognitive
• Évaluer les principales fonctions cognitives:
– Mémoires (épisodique verbale et non-verbale, de
travail…)
– Attention
– Fonctions exécutives
– Langage
– Praxies
– Gnosies
– Fonctions visuo-spatiales
• Par des tests neuropsychologiques
Évaluation des mémoires
Mémoire
•
Selon le type d’enregistrement
- Mémoire à court terme ou mémoire tampon : correspond au stockage labile
des données pendant une durée brève (15-20"). Mémoire de travail si sert à
manipuler des informations pour réaliser une autre tâche.
- Mémoire à long terme : stockage définitif des données dans un système à
capacité illimitée pendant une durée illimitée.
•
Selon le type d’information à stocker
- Mémoire verbale : stockage d’informations verbales, comme pour un texte,
sous dominance hémisphérique gauche.
- Mémoire visuospatiale : stockage ou encodage préférentiellement non verbal
comme pour un visage ou une forme, sous dominance hémisphérique droite.
Les Mémoires
Mémoire Court Terme
Mémoire Long Terme
Mémoire explicite
Consciente
Mémoire implicite
Inconsciente
Procédurale
Épisodique
Sémantique
Autobiographique
D’après Squire
Conditionnement
Simple
(stimulus-réponse)
Mémoire à long terme
• Mémoire à long terme : Mise en jeu dès qu’il existe une phase
interférentielle entre l’apprentissage et le rappel.
- Mémoire épisodique : stockage et rappel d’évènements ou
d’épisodes (si vécus personnellement =mémoire autobiographique).
- Mémoire sémantique : stockage et rappel des connaissances
générales acquises (pas de charge émotionnelle : géographie,
calcul…).
• 4 étapes essentielles pour la mémoire à long terme :
– Perception.
– Codage ou encodage.
– Rétention.
– Récupération.
Circuit de Papez ou hippocampo-mamillothalamique
Hippocampe
Corps
mamillaires
Thalamus
Les syndromes amnésiques
• Amnésie rétrograde : incapacité à restituer des
informations anciennes acquises quand il n’y
avait pas encore de troubles de mémoire.
• Amnésie antérograde : incapacité à acquérir
des informations nouvelles, depuis le début des
troubles de la mémoire.
• Amnésie lacunaire : îlot d’amnésie entourant
des souvenirs intacts.
Test de Grober et Buschke (RLRI16)
• Liste de 16 mots de moyenne fréquence, de catégories
sémantiques différentes, appris 4 par 4
Hareng
Domino
Jonquille
Gilet
• Rappel immédiat après encodage
• Interférence de 20s
Test de Grober et Buschke (RLRI16)
Rappel libre
Rappel indicé puis correction
Interférence de 20 s
2ème rappel libre
2ème rappel indicé puis correction
Interférence de 20 s
3ème rappel libre
3ème rappel indicé
Interférence de 20 s
Reconnaissance parmi 32 distracteurs
Interférence de 20 mn
Rappel libre différé
Rappel indicé différé
En pratique, test des 5 mots
Musée
Limonade
Sauterelle
Passoire
Camion
1. Lecture
Lisez ces 5 mots à haute voix et essayer de
les retenir.
2. Encodage indicé
Regardez la feuille et dites moi quelle est
la boisson, l’ustensile de cuisine, le véhicule
le bâtiment,l’insecte.
3. Étape d’apprentissage
Pouvez-vous me redonner les 5 mots?
Puis avec indice si nécessaire
4. Tâche interférente
5. Étape de mémoire
Pouvez-vous me redonner les 5 mots?
Puis avec indice si nécessaire
Test des 5 mots
Profil hippocampique:
- Mauvais rappel libre
- Mauvais rappel indicé
- Intrusions (lors indiçage)
Profil frontal (ou anxieux):
- Mauvais rappel libre
- Bon rappel indicé
Test des 5 mots
Rappel libre immédiat : 4
Rappel indicé immédiat : 1
Rappel libre différé : 1
Rappel indicé différé : 1
1 intrusion
Score 7/10
Profil hippocampique
Test des 5 mots
Rappel libre immédiat : 4
Rappel indicé immédiat : 1
Rappel libre différé : 1
Rappel indicé différé : 3
Pas d’intrusion
Score 9/10
Profil frontal
Étiologies et lésions
Évaluation des fonctions
attentionnelles
L’attention
• Fonction de base impliquée dans toute
performance intellectuelle ou
comportementale.
• Ressource importante pour compenser
d’autres déficits : ex: les performances
d’un aphasique peuvent varier en fonction
de l’importance de l’effort de
concentration.
Les fonctions attentionnelles
Axes
Intensité
Alerte,
vitesse de trt de l’information
Attention soutenue
Sélectivité
L’alerte : état d’éveil permettant
d’être réceptif de façon non
spécifique à toute information.
Van Zomeren et Brouwer, 1994.
Attention focale
Attention divisée
Plaintes du patient
• « Quand je regarde la TV, je perds le fil, ça va
trop vite »: Diminution vitesse de traitement
information.
• « Je me sens fatigué dès le réveil »: Alerte
tonique.
• « Quand je mène une activité, je commets des
erreurs si on me parle en même temps »:
Attention focale.
• « J’ai des difficultés à faire plusieurs activité à la
fois »: Attention divisée.
• …
Code
Les tests
• Tests sur ordinateur:
– Test d ’évaluation de l’attention (TEA) de
Zimmermann et Fimm (1994).
• Tests papier crayon:
– Ex : pour la vitesse de traitement de
l’information: TMT A (Trail Making Test A),
Code.
Les fonctions exécutives
Fonctions exécutives
• Fonctions exécutives = capacités à
planifier, organiser et réguler un
comportement dirigé vers un but.
• Troubles de :
– la planification.
– La résistance à l’interférence.
– La flexibilité cognitive.
– La coordination de l’action.
Troubles de la planification
• Test de la tour de Londres
• Épreuves des fluences verbales
phonémiques (stratégies de récupération
plus importantes) ou sémantiques
Troubles de la résistance à
l’interférence
• Test de Stroop
1
Temps mis = vitesse de traitement de l’information
2
1 – 2 = indice d’interférence.
Trouble de la flexibilité cognitive
• Test d’assortiment des cartes du Wisconsin
nombre
couleur
forme
En pratique
• Tester avec la batterie rapide d’évaluation
frontale (BREF):
–
–
–
–
–
–
Similitudes (épreuve de conceptualisation)
Fluence verbale
Séquence motrice de Luria (programmation)
Consignes conflictuelles (sensibilité à l’interférence).
Go-no-Go (inhibition du comportement)
Comportement de préhension (autonomie
environnementale).
– Chaque item est côté sur 3. La norme est >16.
Les troubles du comportement
• Plusieurs échelles pour évaluer:
– Neuropsychiatric Inventory (NPI).
– Échelle de dysfonctionnement frontal:
Lebert et al., 1998, ADAD.
Évaluation du handicap cognitif
• Après une anamnèse précise et un bilan
neuropsychologique adapté,
• Il est possible d’évaluer les incapacités et
les handicaps.
IADL
Barbeger-Gateau et al., 1992, JAGS
Grille AGGIR
Quelles aides?
• Allocation tierce personne, APA (aide
personnalisée à l’autonomie…)
• Rééducation ou remédiation (orthophonie,
ergothérapie, remédiation cognitive)
• Conseils d’aménagement du domicile
(alarme, sanitaires, escalier…)
• Accueil temporaire, hôpital de jour, maison
de retraite, hospitalisation en rééducation,
long séjour….
En pratique
• Prendre le temps d’interroger le patient et
son entourage.
• Ne pas se fier forcément à une impression
subjective (attention au vernis social…)
• Ne pas hésiter à demander des tests
neuropsychologiques +++
• Faire quelques tests simples soi-même
(MMS, test de l’horloge, test des 5 mots,
BREF…).