2008_Sd_Confu_PA_ed

Le syndrome confusionnel
du sujet âgé
B. Durand-Gasselin
Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph
Sujet âgé
• Age chronologique > 80 ans
• Espérance de vie # 10 ans
• Polypathologie (5 diagnostics/patient en
moyenne en court séjour gériatrique)
• Polyhandicaps
Vieillissement cérébral
• Modifications biologiques
– Processus inflammatoires, radicaux libres, modifications
hormonales
• Modifications anatomiques :
– Diminution progressive du nombre de neurones, diminution
de l’acétylcholine et de la dopamine ;
– Diminution du poids du cerveau, atrophie cortio-souscorticale.
• Modifications fonctionnelles :
– Diminution de l’attention, de la résistance aux interférences,
aux doubles tâches
– Diminution de l’aptitude à l’effort : mémoire, adaptation,
gestion du stress
Epidémiologie de la confusion
• 10 - 20% des motifs d’admission en court
séjour gériatrique
• Prévalence
– 10 - 50% en milieu gériatrique
– Jusqu’à 85% en post-opératoire
• Mortalité hospitalière : 10 - 65%
• Morbidité hospitalière :
– Prolongation du séjour (x2)
– Augmentation du taux d’institutionnalisation
Définition de la confusion
• Altération globale des facultés psychiques
• Faillite réversible et temporaire du
fonctionnement cérébral
• Trouble aigu de l’attention et de la cognition
• Pas de définition standardisée jusqu’au DSM
III (Diagnostic and Statistical Manual of
mental disorders – 1980)
• “Delirium” en anglais
Critères du DSM-IV
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed Text Revision (DSM-IV-TR).
American Psychiatric Association 2000
A. Perturbation de la conscience avec
diminution de la capacité à mobiliser,
focaliser, soutenir ou déplacer l'attention
B. Modification du fonctionnement cognitif (telle
qu'un déficit de la mémoire, une
désorientation, une perturbation du langage)
ou bien survenue d'une perturbation des
perceptions qui n'est pas mieux expliquée par
une démence préexistante, stabilisée ou en
évolution
Critères du DSM-IV
C. La perturbation s'installe en un temps court
(habituellement quelques heures ou quelques
jours) et tend à avoir une évolution fluctuante
tout au long de la journée
D. Mise en évidence, d'après l'histoire de la
maladie, l'examen physique, ou les examens
complémentaires, que la perturbation est due
aux conséquences physiologiques directes
d'une affection médicale générale
Critères pratiques
• Chronologiques +++
–
–
–
–
Début brutal
Évolution fluctuante
Durée : quelques jours
Fin brutale
–
–
–
–
–
Anxiété, perplexité anxieuse, agitation
Trouble de l’attention et de la vigilance
Hallucinations, onirisme
Pensée incohérente
Inversion du rythme nycthéméral
• Sémiologiques
• Étiologiques
– Cause organique ou médicament
Démence
• Installation progressive
• Troubles cognitifs
– Amnésie antérograde
– Désoriention temporo-spatiale
– Syndrome aphaso – apraxo – agnosique
• Repercussion sur le quotidien
• Evolution mortelle en 10 ans
Confusion ou démence ?
Critères chronologiques +++
Confusion
Démence
Début
Brutal
Insidieux
Durée
Quelques jours
> 6 mois
Evolution
Fluctuante
Continue
Fin
Délimitée
Confusion ou démence ?
Critères chronologiques +++
Confusion
Démence
Confusion ou démence ?
Critères sémiologiques
Vigilance
Attention
Agitation
Anxiété
Pensée
Hallucinations
Confusion
Altérée
Altérée
Fréquente
Fréquente
Incohérente
Fréquentes
Démence
Inchangée
Inchangée
Rare
Rare
Pauvre
Rares
Confusion ou démence ?
Critères sémiologiques
Confusion
Démence
Confusion ou démence ?
Critères étiologiques
Etiologie
Confusion
Maladie
somatique
Médicaments
Démence
Maladie d’Alzheimer
D Vasculaire
D Mixte
D à Corps de Lewy
D Fronto-temporale
Confusion ou démence ?
En pratique souvent associés
• Dans 2/3 des cas la confusion se surajoute à la
démence :
– La démence est un facteur de risque majeur de confusion…
comme l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque
d’œdème aigu du poumon (OAP)
– 25% des syndromes confusionnels sont révélateurs de
démence … comme l’OAP est révélateur d’insuffisance
cardiaque
• Un épisode confusionnel est un facteur de risque de
développement ultérieur d’une démence
• Dans le doute : conclure à un syndrome confusionnel
Autres diagnostic différentiels
•
•
•
•
•
•
•
Dépression
Anxiété
État maniaque
Surdité
Aphasie de Wernicke
Ictus amnésique
Etat délirant
Étiologies médicamenteuses
• Psychotropes : anxiolytiques (introduction ou
sevrage), antidépresseurs tricycliques,
anticonvulsivants, neuroleptiques
• Anticholinergiques : antihistaminiques, atropiniques,
antiparkinsonniens
• Cardiotropes : ß-bloquants, diurétiques,
antihypertenseurs centraux, disopyramide,
• Antalgiques palier II (dextropropoxyphène, codéïne,
tramadol) et morphiniques
• Anti-inflammatoires non stéroidiens, corticoïdes
• Mélanges +++
Étiologies organiques
•
•
•
•
•
•
•
•
Post-chirurgie : anesthésie, immobilisation
Traumatismes : fractures, contusion cérébrales, douleurs
Douleurs : de toute origine, fécalome, rétention aiguë d’urines
Infectieuses extra-cérébrales : fièvres, septicémies,
pneumopathie, infection urinaire, sigmoïdite, érysipèle
Métaboliques : hypo- et hyperglycémie, hypo- et hypernatrémie,
hypercalcémie, déshydratation, insuffisance rénale,
encéphalopathie hépatique, anémie, intoxication et sevrage
alcoolique (delirium tremens et carence en vitamine B1),
monoxyde de carbone
Cérébrales : accidents vasculaires cérébraux, tumeurs,
hématomes intracrâniens et hémorragie méningée, épilepsie et
état post-critique, méningite, méningo-encéphalite,
hypertension intracrânienne
Cardiaques : infarctus, insuffisance cardiaque décompensée,
troubles du rythme et de la conduction, embolie pulmonaire
Pulmonaires : anoxie, insuffisance respiratoire aiguë
• CAUSES INTRIQUEES +++
Interrogatoire
• Préciser la chronologie d’installation
• Définir l’état cognitif antérieur
• Chercher une cause médicamenteuse
– Ordonnances
– Introduction récente d’un nouveau produit ?
– Arrêt brutal d’une benzodiazépine ? D’une
intoxication alcoolique ?
• Chercher un traumatisme physique
• Chercher un choc psychologique
Examen clinique
•
•
•
•
•
Après sédation si besoin
température, pression artérielle, pouls
Cuir chevelu, ecchymoses
Signes d’imprégnation alcoolique
Examen neurologique avec recherche d’un
signe de localisation y compris examen du
champ visuel, recherche d’une ataxie
cérébelleuse, d’un trouble du langage
• Examen extra-neurologique : recherche d’un
globe, d’un fécalome, d’une douleur
Examens paraclinique
• Hémoglobine, leucocytes, natrémie,
glycémie, calcémie, créatinine, ASATALAT, bilirubine, CPK, LDH, troponine
• Gaz du sang, radio de thorax, ECG
• Alcoolémie, carboxyhémoglobine,
dosage médicaments
• Scanner cérébral sans injection
• +/- ponction lombaire (PL),
électroencéphalogramme (EEG)
Traitement
• De la cause +++
• S’installer, calmer, rassurer
– Lieu calme, isolé
– Prendre du temps
– Se nommer, nommer le patient, donner des
repères
– Ecouter
– Rassurer, expliquer
• Si insuffisant ou agitation incontrôlable
– Méprobamate 250 à 800 mg
– Exceptionnellement, neuroleptique
Traitement préventif +++
Facteurs de risque modifiables
• Repérer la démence
– Âge, endroit, faits récents
– Présentation, hygiène corporelle
• Limiter la longueur de l’ordonnance
• Surveiller l’état d’hydratation
– Pesée +++
– Incitation aux boissons
– Perfusion sous-cutanée
Traitement préventif +++
Bien communiquer
• Seul à seul
• Vérifier l’audition
– Audioprothèses en place, en état de marche
– S’installer
– Phases simples et courtes
• Vérifier la vue
– Demander les verres correcteurs
– S’installer face à la lumière
– Se présenter
• Expliquer les soins, l’hospitalisation
• Aider à s’orienter
• Messages répétés, positifs et rassurants
Traitement préventif +++
• Respecter le rythme jour/nuit
• Mobiliser
– Lever précoce
– Fauteuil
– Suppression de la contention
• Former les infirmières…et les médecins
– Relativiser les comportements dérangeants
(déambulation, refus toilette, repas, médicaments)
– Éviter l’escalade symétrique, ne pas répondre aux
provocations
Situations pratiques
• Que faire en cas de :
– Agitation
– Délire
– Envie de contention
Que faire en cas d’agitation ?
S’installer
• Prendre du temps
• S’installer au calme, au même niveau
visuel
• Gestes doux et prévenants
• Éclairage direct
• Audioprothèses en place, ton de voix
calme, apaisant
• Établir un contact physique
• Situation à deux
Que faire en cas d’agitation ?
Bien communiquer
• Se nommer et nommer la personne par
son nom
• Donner des repères
– Dans le temps et dans l’espace
– Famille, métier, médecin traitant
• Utiliser les mots du patient
• Utiliser des phrases simples et courtes, une
seule directive à la fois
• Proposer des réponses en oui/non, laisser
le temps de la réponse
Que faire en cas d’agitation ?
• Essayer de comprendre
– Que s’est-il passé de nouveau ? Que veut-il dire ?
– Rechercher une cause
• Endogène : Douleur ? Faim ? Tristesse ? Anxiété ? WC ?
• Exogène : Conflit familial ? Deuil ?
• Relativiser les comportements dérangeants
(déambulation, refus toilette, repas,
médicaments)
• Éviter l’escalade symétrique, ne pas répondre
aux provocations
Que faire en cas d’agitation ?
• Faire diversion
– Proposer une occupation
– Proposer une collation
– Se faire accompagner
• Proposer une solution alternative,
passer la main à un collègue
• Appeler le médecin
Que faire face à un sujet âgé
délirant ?
• Ecouter le délire
• Montrer que on a bien entendu :
– Reformuler
– Poser des questions
• Donner son avis
– Sur le caractère irréel du thème délirant
– Redonner au patient des points de repère
– Amener le patient à critiquer lui-même le
délire
Que faire pour éviter la contention ?
Prévention : y réfléchir avant
• Être convaincu que la contention est un acte
violent :
– Non conforme aux recommandations de la Haute
Autorité de Santé (2000)
– Aggrave le risque de chute
– La chute est un risque acceptable au cours du
vieillissement (discussion éthique)
• Faire preuve d’empathie :
– Comprendre le patient
– Comprendre l’incompréhension du patient
Que faire pour éviter la contention ?
Solutions alternatives
• Avoir un objectif de soins cohérent (fin de vie =
contention ?)
• Aller faire un tour avec le patient ; kiné ; famille
• Lit « Alzheimer », matelas au sol, fauteuil coquille
• Sensibiliser le médecin au risque d’arrachage :
– Perf IV  voie SC, tt discontinus
– Sonde U  sondages AR ou discontinu nocturne
– O2  arrêt ou arrêt de la surveillance de la saturométrie
• Occuper : magazine, collation, pliage du linge,
enveloppes à tamponner, accompagnement
• Informer la famille : ici on ne fait pas ça… Imaginezvous attachée à la fin de votre vie …
Conclusion
• La confusion est un dysfonctionnement
cérébral aigu et transitoire
• En gériatrie la confusion se surajoute
parfois à la démence
• Les médicaments sont souvent en cause
• Le traitement est
– préventif +++ (communication,
explications)
– Recherche et suppression de la cause