Syndrome hépatopulmonaire

Syndrome hépatopulmonaire
(SHP)
Physiopathologie, diagnostic et
traitement
DESC Réanimation médicale, janvier 2010
Natacha MROZEK, DES médecine interne
Clermont Ferrand
Définition
• SHP décrit depuis 1977
• Triade :
Kennedy TC, Chest, 1977
– Pathologie hépatique : cirrhose et/ou HTTP
– Dilatation vasculaire intrapulmonaire
– Anomalies gazométriques : PaO2<80mmHg ou
PA-aO2≥15mmHg (PaO2<70mmHg ou PA-aO2≥
20mmHg chez le patient de plus de 64 ans)
Epidémiologie
• Prévalence
– 4 à 32% chez les patients cirrhotiques
– 8 à 9,7% chez les patients avec HTP non cirrhotique
– 1.1% chez les patients avec hépatopathie chronique
non cirrhotique et sans HTP. De Macêdo LG, Sao Paulo Med J 2009
– En France, 1% adultes transplantés
• Survie à 5 ans à 23% et médiane de survie à 24
mois avec SHP vs 63% et 87 mois groupe contrôle
sans SHP (non transplantés).
Swanson KL, Hepatology 2005
Epidémiologie
• Pas de relation sévérité de la pathologie
hépatique-sévérité du SHP
• Ensemble des hépatopathies chroniques
concernées, y compris HTP sans cirrhose
• Qq cas décrits avec atteintes aigues , notamment
ischémiques
• Plus fréquent chez l’enfant, dans les maladies
biliaires et maladies du foie par rapport àl’HTP
isolée, en cas de score de Child Pugh C et chez les
malades en prétransplantation par rapport au
tout venant.
Physiopathologie
• Hypoxémie : 3 causes intriquées
– Déséquilibre ventilation perfusion :
 dilatation des vx précapillaires et capillaires (réduction ou
absence tonus vasculaire et inhibition de la VC° hypoxémique)
 augmentation du débit sanguin limitant les échanges
– Shunts intrapulmonaires vrais, augmentation du nbre de vx
précapillaires et capillaires
– Anomalies de diffusion de l’O2 : Diffusion O2 alvéolaire vers le
centre du vaisseau dilaté et donc vers l’hémoglobine des GR
limitée, parfois augmentation de l’épaisseur de la paroi
vasculaire
Rodríguez-Roisin R, N Engl J Med 2008
Physiopathologie
• Hypoxémie dans les stades modérés liée
principalement au déséquilibre ventilation
perfusion +/- effet shunt dans 10 % des cas
• Hypoxémie dans les stades sévères : ensemble
des causes intriquées
Physiopathologie
• multifactorielle
• Probable prédisposition génétique associée à
un déséquilibre des récepteurs régulateurs du
tonus artériel pulmonaire
• Rôle de l’endothéline-1 (ET-1) et du monoxyde
d’azote (NO) : augmentation du NO expiré
chez les patients avec SHP
• Rôle du TNFα
• Rôle de la translocation bactérienne
Physiopathologie
1-Endothéline et ses récepteurs
Physiologiquement, fonction paracrine et autocrine
• Produite par les cellules endothéliales vasculaires
• Régule le tonus vasculaire pulmonaire via
– liaison récepteur vasculaire musculaire lisse (ETA) : vascoconstriction
– liaison récepteur endothélial pulmonaire (ETB) : vasodilatation via la
voie du NO et endothelial NO synthase (eNOS)
– Équilibre en faveur de la vasoconstriction
Fallon MB, J Clin Gastroenterol 2005
Physiopathologie
1-Endothéline et ses récepteurs
• Modèle animal : rat et ligature de la voie biliaire principale
• Lors d’une pathologie hépatique, fonction endocrine
• Production hépatique d’ET1 et passage dans la circulation
pulmonaire
• Liaison avec ETB favorisée car
– liaison avec le récepteur endothélial plus facile que le récepteur
musculaire
– Endothélium=barrière limitant interactions avec ETA
– Hyperexpression d’ETB liée à hypercirculation vasculaire et au
stress endothelial
• D’où vasodilatation pulmonaire
Physiopathologie
2-Accumulation de macrophages intravasculaires
dans la circulation pulmonaire
– Expression transitoire de NO synthase inductible et
production de NO
– Expression progressive de Hème oxygenase 1 et
production de CO
• Majorant la vasodilatation
• Rôle du TNFα et de la translocation bactérienne
dans la prolifération des macrophages
Physiopathologie
3-Cholangiocytes et production d’endothéline
• Prolifération des cholangiocytes (via TGF1,
TNF, AMP cyclique intracellulaire?)
• Rôle de la translocation bactérienne dans la
production de ces cytokines.
4- voie du VEGF-A et TNFα
Rôle dans l’angiogenèse pulmonaire
Fallon MB, J Clin Gastroenterol 2005
Clinique
• Symptômes : dyspnée d’effort ou de repos,
platypnée
• Signes cliniques en rapport avec l’hépatopathie
chronique
• Signes cliniques : angiomes stellaires, cyanose,
hippocratisme digital
• Orthodéoxie : désaturation de 5% ou diminution
de la pO2 de 4mmHg entre la position couchée et
debout, non spécifique (postpneumectomie, EP
récurrentes…)
Diagnostic
• Triade :
– Pathologie hépatique : cirrhose et/ou HTP
– Dilatation vasculaire intrapulmonaire
– Anomalies gazométriques : PaO2<80mmHg ou PAaO2≥15mmHg
• La plupart du temps, pathologie hépatique
connue
• Définition du gradient alvéolocapillaire avec la
gazométrie :
PA-aO2= FiO2 (Patm-PH2O)-PCO2/0,8-PaO2
Diagnostic
• Evaluation de la dilatation vasculaire possible
par
– Echocardiographie de contraste
– scintigraphie aux macroagrégats d’albumine
marquée au technétium 99 m
– Artériographie pulmonaire
Diagnostic
• Echocardiographie de contraste
– Gold standard
– Injection de serum phy agité (pour des bulles de
diamètre 10µm) ou vert d’indocyanine
– Opacification des cavités droites et normalement
bulles piégées dans le lit capillaire pulmonaire
(diamètre normal 8 à 15µm)
– Si shunt droit gauche : opacification cavités gauches
• Shunt intracardiaque : contraste dans les 3 premiers
battements cardiaques suivant injection
• Shunt intrapulmonaire : contraste après 3 à 6 battements
cardiaques suivant injection
– Pas d’évaluation quantitative du shunt
Diagnostic
• Echocardiographie de contraste
Delayed opacification of left cardiac
chambers after saline infusion
Transthoracic echocardiography in apical
view before contrast
Transthoracic echocardiography in apical view after
injection of agitated saline, showing opacification in the
right chamber.
Fernandes AP, Heart 2005
Diagnostic
• scintigraphie aux macroaggrégats d’albumine
marquée au technétium 99 m
– Diamétre albumine 20 µm, normalement piégée
dans les capillaires de 8 à 15µm
– Quantification des radionucléides dans les reins
ou le cerveau
– Identifie un shunt intracardiaque ou
intrapulmonaire sans distinction possible
Diagnostic
scintigraphie aux macroaggrégats d’albumine
marquée au technétium 99 m
Rodríguez-Roisin R, N Engl J Med 2008
Diagnostic
• Artériographie pulmonaire
– La plus invasive
– Intérêt pronostic initialement
– Distinction
• type 1 : anomalies diffuses modérées, bonne réponse
àl’O2, ou anomalies plus marquées aspect
spongieux/marbré moins sensible à l’O2
• Type 2 :communication AV localisée, mauvaise réponse
à l’O2, exceptionnel
Diagnostic
• Artériographie pulmonaire
Krowka MJ, Chest 1993
Diagnostic
• RP : anomalies discrètes non spécifiques,
S. interstitiel basal bilatéral
• TDM : peu évaluée, permet de mettre en
évidence les malformations artérioveineuses
du type 2 et d’autres pathologies pulmonaires
associées.
• EFR : anomalies fréquentes non spécifiques :
diminution de la DLCO modérée à sévère
Diagnostic
Rodríguez-Roisin R, N Engl J Med 2008
Diagnostic
Taillé C, Rev Mal Respir 2004
Traitement
• Aucun traitement médical n’a fait ses preuves
• Transplantation hépatique : seul traitement
curatif
Traitement
• Oxygénothérapie au long cours recommandée mais pas vraiment évaluée
• Traitements par almitrine, antibiotiques, bétabloquants, inhibiteurs des
cyclooxygénases, préparation à base d’ail, corticoïdes systémiques,
cyclophosphamide, inhibiteurs du NO et bleu de méthylène,
somatostatine : cas rapportés ou petite série, résultats partagés
• Pentoxyfilline : qq succès (étude ouverte de 9 cas) effet antiTNF
• Shunt intrahépatique portosystémique transjugulaire : qq succès
• Cavoplastie et S. Budd Chiari
• Embolisation/coil communications arterioveineuses (artériographie)
Traitement
• Transplantation hépatique
• Amélioration hypoxémie dans
les jours qui suivent jusqu’à 14
mois selon les études, en
moyenne 4 à 6 mois.
• Survie à 5 ans avec HPS 76%
• Facteur prédictif de mortalité
significatif : pO2<50mmHg et
shunt estimé à plus de 20% à
la scinti.
• PO2<60mmHgindication à la
transplantation
Swanson KL, Hepatology 2005
Conclusion
• SHP à évoquer devant toute dyspnée chez le
patient porteur d’une hépatopathie
• Dg=triade pathologie hépatique+anomalies
gazométriques+dilatations vasculaires
pulmonaires
• Echo de contraste gold standard
• Pas de traitement médical reconnu
• TIPS, embolisation, cavoplastie : indications rares
• Transplantation seul traitement curatif
Conclusion
Rodríguez-Roisin R, Eur Respir J 2004
Références bibliographiques
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