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RÉFÉRENCE VERS UN PROGRAMME DE RÉADAPTATION PULMONAIRE
Nom du patient:
Date de naissance:
Adresse du patient:
No tel. (maison): (______) ________-_________
No tel. (travail): (______) ________-_________
Cellulaire: (______) ________-_________
Diagnostic de maladie respiratoire:
Bronchiectasies
Emphysème
Bronchite chronique
Asthme
Fibrose pulmonaire
Autre: _________________________
Autres conditions associées à cette maladie:
Ischémie cardiaque
Insuffisance cardiaque globale
Arythmies cardiaques
Insuffisance cardiaque
Hypertension pulmonaire
Cancer du poumon
Ostéoporose et fractures
Dysfonctionnement des muscles squelettiques
Cachexe et malnutrition
Glaucome et cataracte
Dépression
Diabète
Troubles d’anxiété et de panique
Troubles du métabolisme (précisez)
Autre : ___________________________
Médicaments:
Avez-vous discuté de la réadaptation pulmonaire avec le patient? Oui Non
Peut-il se déplacer plusieurs fois par semaine? Oui Non
Est-il oxygénodépendant? Oui Non
Professionnel de la santé référant
Nom: ____________________________
Profession : ______________________
Lieu de travail: ____________________
Signature: ________________________
Téléphone: ___________________ Fax: _________________ Courriel: ____________________
Conservez une copie dans vos dossiers et transmettre par télécopieur ou par courriel au :
________________ (inscrire no de télécopieur ou courriel du responsable du programme de réadaptation)