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RÉFÉRENCE VERS UN PROGRAMME DE RÉADAPTATION PULMONAIRE
Nom du patient:
Date de naissance:
Adresse du patient:
No tel. (maison): (______) ________-_________
No tel. (travail): (______) ________-_________
Cellulaire: (______) ________-_________
Diagnostic de maladie respiratoire:
Bronchiectasies
Emphysème
Bronchite chronique
Autres conditions associées à cette maladie:
Ischémie cardiaque
Insuffisance cardiaque globale
Arythmies cardiaques
Insuffisance cardiaque
Hypertension pulmonaire
Cancer du poumon
Ostéoporose et fractures
Asthme
Fibrose pulmonaire
Autre: _________________________
Dysfonctionnement des muscles squelettiques
Cachexe et malnutrition
Glaucome et cataracte
Dépression
Diabète
Troubles d’anxiété et de panique
Troubles du métabolisme (précisez)
Autre : ___________________________
Médicaments:
Avez-vous discuté de la réadaptation pulmonaire avec le patient?
Peut-il se déplacer plusieurs fois par semaine?
Est-il oxygénodépendant?
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Professionnel de la santé référant
Nom: ____________________________
Profession : ______________________
Lieu de travail: ____________________
Signature: ________________________
Téléphone: ___________________ Fax: _________________ Courriel: ____________________
Conservez une copie dans vos dossiers et transmettre par télécopieur ou par courriel au :
________________ (inscrire no de télécopieur ou courriel du responsable du programme de réadaptation)
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