Tr. du rythme : approche clinique

Les troubles du rythme
1ere partie : les tachycardies
GLOSSAIRE
TJ : tachycardie jonctionnelle
IC : insuffisance cardiaque (ou coronarienne...)
TV : tachycardie ventriculaire
TSV : tachycardie supraventriculaire
WPW : Wolff-Parkinson-White
SCA : syndrome coronarien aigu
FA : fibrillation auriculaire
Pt : patient
Tt : traitement
ICC : insuffisance cardiaque congestive
DVDA : dysplasie ventriculaire droite arythmogène
CMO : cardiomyopathie obstructive
HT : hyperthyroîdie
FR : facteur de risque
TdP : torsade de pointes
RF : radiofréquence
RS : rythme sinusal
DAI : défibrillateur automatique implantable
Tr. du rythme : approche clinique
• Tachycardie régulière
>150 à 200, bien tolérée,
sujet jeune : TJ
>150 à 200, mal tolérée,
coronarien, IC : TV
autour de 150 : flutter A 2/1
100 à 150 : tachycardie
sinusale ou atriale
>200-250 mal tolérée:
Flutter1/1,TSV/WPW
Tr. du rythme : approche clinique
• Tachycardie irrégulière
- le + souvent : 100 à 150-180 : TAC/FA
(moins irrégulière si très rapide)
Angor fonctionnel (patient coronarien)
OAP si insuffisant cardiaque, sujet âgé
- parfois: tachyc. sinusale + ESA ou ESV
ESA incessantes : équivalent d’arythmie
Approche selon le risque
• Risque embolique de la FA et du flutter A
• Décompensation d’une cardiopathie
coronaropathie
insuffisance cardiaque
valvulopathie
• Risque de mort subite des tr. du rythme V
Risque embolique de la FA
5 facteurs
• 1) ATCD d’AVC ou d’AIT (++)
• 2) âge > 75 ans (+)
• 3) insuffisance cardiaque (+)
• 4) HTA (+)
• 5) diabète (+)
score CHADS de 0 à 6
Risque embolique de la FA
• Les AVK sont efficaces: réduction de 62%
des emboles contre 22% sous aspirine
• Doivent être systématiques (sauf pts<60a
ayant une FA paroxystique sur cœur sain,
normotendus et non diabétiques)
toute cardioversion doit être réalisée sous
couvert d’un Tt AC efficace (INR 2 à 3)
depuis au moins 3 semaines
Facteurs prédictifs de mort subite
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Dysfonction VG sévère: FE < 40%, ICC
Tr. du rythme V graves: TV, ESV en salves
Ischémie myocardique
HVG
Syndromes rares/ anomalies génétiques
importance des ATCD familiaux de MSC +++
QT long, QT court, Brugada, DVDA, WPW+FA
CMO+tr rythme,TV polymorphes à l’effort
Classification des anti-arythmiques
Classe I
• Ia : quinidine (sérécor)
disopyramide (rythmodan, isorythm)
• Ib : xylocaïne (xylocard)
mexilétine (mexitil)
• Ic : flécaïnide (flécaïne)
propafénone (rythmol)
cibenzoline (cipralan)
Classification des anti-arythmiques
• Classe II : les bêta-bloquants
• Classe III : amiodarone (cordarone)
sotalol (sotalex) classe II+III
• Classe IV : antagonistes calciques
- diltiazem (tildiem)
- vérapamil (isoptine)
- bépridil (unicordium)
• non classés : digoxine, striadyne
Effets cardiaques indésirables
• Bradycardies, troubles conductifs
• Effet inotrope négatif : Ia++,Ib+, Ic++, BB,
IC
• Effet proarythmogène ventr. : Ia++, Ic++
• Accélération d’un flutter : Ia++, Ic++
• Torsades de pointes : Ia, III, cordium++
effets indésirables non cardiaques
des anti-arythmiques de classe I
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sérécor : diarrhées
rythmodan : effets atropiniques
xylocaïne : confusion mentale
mexitil : nausées
flécaïne : nausées,vertiges, tremblements
rythmol : nausées, constipation, vertiges
cipralan : nausées, hypoglycémies
Cordarone et dysthyroïdies
• Profil normal sous cordarone: T4 normale
haute, T3 normale basse, TSH normale (pf
augmentation transitoire entre 1 et 3 mois)
• Hypothyroïdies : peu de signes cliniques,
élévation progressive de la TSH, régresse
1 fois/2 à l’arrêt de cordarone, qu’on peut
aussi maintenir+ levothyrox
Cordarone et hyperthyroïdie
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se manifeste souvent par la rechute d’arythmie
TSH effondrée puis élévation de T3 et T4
arrêter cordarone et prescrire un bêta-bloquant
soit HT précoce ds 1ers mois = surcharge iodée
révélant une thyroïdopathie latente, souvent non
résolutive après arrêt de cordarone
• soit tardive (x mois), sur thyroïde normale
« thyroïdite toxique », résolutive en 6 mois avec
parfois une phase d’hypothyroïdie transitoire
Dans la FA, réduire ou ralentir?
• Etude AFFIRM sur 4000 pts >65 ans avec plus
d’un autre FR embolique, 2 groupes contrôle du
rythme (CR), vs contrôle de la fréquence
cardiaque (CF): pas de différence significative à
3,5 ans concernant la mortalité et le risque
d’AVC. Dans le groupe CR, davantage de
bradycardies et de TdP, et des cas d’arrêt
précoce des AVK. Dans le groupe CF,près de
40% des pts sont repassés spontanément en
rythme sinusal au cours de l’étude
• En fait,la réponse est: il faut surtout anticoaguler
Indications dans la FA
• FA très mal tolérée : cardioversion urgente
• FA bien tolérée+ CHADS >1: HBPM et AVK au lg cours,
éventuelle cardioversion
• FA bien tolérée+ CHADS <1: HBPM+AVK, régulariser,
puis on peut remplacer l’AVK par l’aspirine
• 1er épisode de FA régularisée: il est recommandé de
s’abstenir de tout Tt anti-Arythmique
• FA paroxystique récidivante: 1) AC bien sûr, 2) si asympt
ou peu sympt: pas de Tt anti-Ary,donner un Tt freinateur
des accès, 2bis) si invalidant on recourt à un Tt anti-Ary,
et parfois à une ablation (dans 30% des cas)
• FA permanente: AVK au lg cours + contrôle de la FC
Choix de l’anti-arythmique dans la
FA (recommandations)
• Pas de cardiopathie: 1) Ic ou sotalol
2) amiodarone
• HTA sans HVG: idem ci-dessus
• HTA avec HVG: amiodarone (ou sotalol)
• Coronaropathie: 1) sotalol
2) amiodarone
• Insuffisance cardiaque: amiodarone
• Echec du Tt anti-Ary ou intolérance: ablation
Traitement du flutter auriculaire
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•
•
Pas de recommandations spécifiques
Idem FA pour l’anticoagulation
Idem FA pour les flutters paroxystiques
Attention aux anti-Ary classe I qui peuvent
ralentir la cadence auriculaire et faciliter la
conduction nodale : passage en flutter 1/1
• Ablation par RF très efficace surtout dans le
flutter commun (90% de succès immédiat),80%
des patients restent en RS sans Tt anti-Ary,
l’ablation peut être proposée dès la 1ère récidive
Quand hospitaliser ?
• Arythmie mal tolérée, rapide avec mauvaise
tolérance fonctionnelle, ou mauvaise tolérance
hémodynamique : OAP, hypotension, ou angor
• Déstabilisation d’une cardiopathie connue
• AIT + FA
• WPW connu
• Palpitations chez un patient traité par Ic
• Palpitations + malaise (Ia/sotalol/cordium)
• Extrasystolie très symptomatique
Interactions médicamenteuses
entre molécules cardio
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BB+Ia, BB+Ic : bradycardie, ins cardiaque
BB+cordarone : bradycardie
Amio+Ic/Ia, amio+digo,BB+digo: bradyc.
Digo+Ic, digo+Ia, digo+amio, digo+tildiem,
digo+isoptine: élévation de la digoxinémie
• AVK+cordarone, AVK+rythmol: majoration
de l’effet anticoagulant
• Diurétiques+amio/sotalol/cordium/Ia:risque
de torsades de pointes
Interactions médicamenteuses
avec molécules non cardio
• Anticholinestérasiques des Troubles Cognitifs
(aricept,réminyl,exelon)+ Ic ou BB : risque de
bradycardie
• Zyban+Ic: majoration des effets indésirables de flécaïne
et rythmol
• Risque de TdP avec hypokaliémiants + cordarone
• Certains neuroleptiques, certains antifongiques
(nizoral,sporamax) macrolides(érythromycine,zéclar),
quinolones(izilox), antihistaminiques (mizollen),halfan,
prepulsid, les antiprotéases antiVIH, peuvent donner des
TdP: ne pas associer avec anti-Ary allongeant le QT
• Risque augmenté de rhabdomyolyse avec
statines+cordarone ou tildiem
Les extrasystoles ventriculaires
ou « j’aurais pas dû faire un ECG »
• Holters: 50% des sujets sains ont des ESV
• Les salves ont plus de valeur pathologique que le
nombre d’ESV, leur répétition ou leur morphologie
• Les ESV d’effort ne sont pas corrélées avec les
modifications du segment ST, ni avec la mortalité à court
terme
• ESV sur cœur sain, sans critère de gravité il faut surtout
rassurer, BB si très gênant, voire Ic
• ESV sur cardiopathie ischémique: BB, revascularisation
• ESV + dysfonction VG sévère post-IDM (FE<30%) :
indication primaire de DAI (même sans ESV)
• ESV sur cardiomyopathie: BB, amio, éventuellement DAI
• ESV sur DVDA : association possible BB+Ic
Quand revoir le cardio?
• Après instauration ou modification d’un Tt
en consultation : 3-4 semaines
• Après une hospitalisation : 1 à 2 mois
• Après un régularisation : 1 à 3 mois
• Puis à 6 mois ou 1 an
• Restant à votre disposition, je vous prie de
croire, mon cher confrère en l’expression
de mes sentiments… les plus cardiaux !