Le Médecin de famille Pour un système de santé cohérent
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Meknès 11 Juin 2010 Rappel: Eléments pour un système de santé efficace. Une politique de santé nationale cohérente Des infrastructures réparties de façon homogène sur le territoire national ( carte sanitaire) Des compétences humaines disponibles en quantité et en qualité. Un système de financement garanti Des institutions scientifiques nationales impliquées à tous les niveaux ( formation initiale, FMC, études, recommandations, etc. Des organisations professionnelles fortes qui jouent pleinement leurs rôles institutionnels ET SURTOUT: Une bonne organisation des soins, avec circuits de soins balisés, respect du rôle de chacun, respect des recommandations, continuité des soins.. « La santé n’a pas de prix, mais elle a un coût » Mais, qui supporte le coût? 1 - Le patient lui même?: Personne ne peut supporter seul le poids de la maladie : - imprévisible, - oblige à l’inactivité, - épuise les économies source de paupérisation. 2 - L’Etat « providence »? ? Les prestations servies sont tributaires de: - budget alloué (très limité), - Programmes prioritaires pour la politique en cours. - Disponibilité des équipements techniques et du personnel qualifié, et leur accessibilité à la population, dans l’espace ( géographie) et dans le temps (horaires de travail, rendez-vous et listes d’attente) - Disponibilité des médicaments, et des produits médicaux etc.. Dans les faits: l’Etat avoue, enfin, ne plus pouvoir garantir la gratuité des soins. Il se dirige tout naturellement vers un système de financement des soins par l’assurance maladie (y compris dans les structures de la santé publique). L’AMO ( basée sur la mutualisation des risques) est déjà opérationnelle, mais, ne concerne que 30% de la population. Le RAMED ( basé sur la solidarité nationale) est toujours en phase d’essai. L’AMO, instaurée par la loi 65-00 stipule: Article premier Le financement des prestations de soins de santé est fondé sur les principes de la solidarité et de l'équité, afin de garantir à l'ensemble de la population du Royaume l'accès aux dites prestations. A cette fin, il est institué un système de couverture médicale, de base comprenant l'assurance maladie obligatoire de base (AMO) et le régime d'assistance médicale (RAMED). L'assurance maladie obligatoire de base est fondée sur le principe contributif et sur celui de la mutualisation des risques. Mais, comment garantir l’efficacité et la pérennité du système? Le pari de tout système de santé est de: Garantir des soins de qualité, aussi complets que possible aux citoyens. En assurer le financement sans déficits. Comment? : Par la maitrise médicalisée des soins ( médicalement requis) Par un parcours coordonné des soins qui balise le circuit du patient, fait gagner du temps, évite la répétition inutile des actes, les interactions médicamenteuses etc. Pour le Ramed, l’Etat, à la fois prestataire de services et payeur, impose ses règles. « هو الدور الجديد الذي سيضطلع به، في نظرنا،لكن األهم الطبيب العام في مجال تنشيط نظام المساعدة الطبية المبني على واحترام مسلك العالجات والتنسيق فيما بينها «تطبيق Extrait du discours de la Ministre de la santé lors du forum sur les SSB (Avril 2009) Donc, le parcours de soins coordonné semble acquis Pour le RAMED. L’AMO en pratique: la mise en application l’AMO passe par la négociation d’une convention nationale entre les prestataires de soins ( publics et privés) et les caisses gestionnaires de l’AMO sous l’égide de l’Etat. Cette convention, instituée par la loi 65-00, définit les devoirs et les obligations des partenaires (prestataires et payeurs). Elle ne doit en aucun cas se résumer à une simple grille tarifaire opposable aux médecins (convention de 2006). Elle se doit d’instaurer des mécanismes pour le bon usage des soins. Ces « mécanismes » passent par le recentrage des activités de soins autour de la médecine générale: « La comparaison entre des pays ayant le même niveau de développement montre que ceux dont les soins de santé sont organisés selon les principes des soins de santé primaires assurent un niveau sanitaire plus élevé pour le même investissement » Rapport 2008 de l’OMS Cette nouvelle donne ( financement solidaire) doit obligatoirement déboucher sur une réorganisation de notre système de soins. Toutes les grandes nations ont réorganisé leurs systèmes de santé autour de La Médecine générale/ Médecine de Famille dont ils ont renforcé le rôle de pivot: • Depuis les années 50, pour les britanniques, les canadiens, les hollandais, les pays nordiques, etc.). • Plus tardivement, la France, a été contrainte d’ engager des réformes devant le déficit énorme de sa sécurité sociale. Au Maroc, on affirme au plus haut niveau, la détermination à appliquer les soins de santé de base. واليوم ،وفي ظروف يطبعها صدى التقرير السنوي لمنظمة الصحة العالمية، نؤكد من جديد عزمنا وتشبثنا بالدفاع على تحقيق رعاية صحية أولية عادلة ومتكاملة لمواطنينا .كما نؤكد في نفس الوقت التزامنا بالمبادئ األساسية المؤسسة للرعاية الصحية األولية كما أقرتها منظمة الصحة العالمية أثناء انعقاد مؤتمر ألما-أتا منذ ما ينيف عن 30سنة. Extrait du discours de la Ministre de la santé lors du forum )sur les SSB (Avril 2009 Organisation actuelle de l’offre de soins. L’offre de soins au Maroc est assurée par : 1 – le secteur public 2 – Le secteur privé 3 – Un 3éme secteur représenté par les cliniques de la CNSS, les hôpitaux Sheikh Zayed , les structures de santé relevant de mutuelles, de certaines administrations etc. Ces trois secteurs ont chacun leurs propres règles de fonctionnement. Les passerelles entre les secteurs ne répondent à aucune règle précise. Organisation du secteur public Dans le secteur public, il y a : Les structures ambulatoires : dispensaires, centres de santé, centres de diagnostic régionaux et nationaux Les structures hospitalières régionales et nationales. Dans ce secteur, l’offre de soins est théoriquement organisée selon un circuit obligatoire : dispensaireCS CD Hôpital régional CHU. Théoriquement aussi, l’implantation des structures et la répartition du personnel se font sur la base des besoins de la population, de manière à couvrir le territoire national de manière équitable ( carte sanitaire). Rôle du MG public Le médecin généraliste est à la base du système, dont il est la o o o o porte d’entrée ( CS, services des urgences). C’est lui qui, consulté en premier, décide de la suite à donner à la demande des citoyens : Prise en charge et traitement de la majorité des cas Référence des cas compliqués soit vers les centres de diagnostic, soit vers l’hôpital pour les cas urgents, avec bien entendu un minimum d’orientation diagnostique. Et c’est encore lui qui doit assurer le suivi des patients à leur retour du CD , ou à leur sortie de l’hôpital. Chargé des activités préventives ( programme de SP, mais aussi dépistages individuels). Rôle du MG public La performance du système de santé publique repose donc sur : l’aptitude de ce médecin à comprendre et à répondre efficacement aux demandes de la population. L’équipement des structures sanitaires de base. Le degré d’organisation de ces structures: tenue de dossiers, La disponibilité des autres niveaux et leur accessibilité La fluidité du système. La qualité de la communication établie entre les différents niveaux : informations transmises par le MG aux spécialistes, et retour de l’information au MG. Secteur Privé Installation des médecins et des structures sanitaires totalement libre ( hors carte sanitaire). Elle obéit à l’offre et la demande, d’où surpopulation médicale dans certains grands centres. Tous en accès libre: o MG o MS o clinique privée o cliniques du troisième secteur. o Et depuis peu certains hôpitaux publics payants ( ex :hôpitaux militaires). Le patient choisit lui-même la porte d’entrée, et définit son circuit de soins. secteur privé Mauvaise coordination entre les MG et les MS qui s’inscrivent dans une logique de concurrence au lieu de la complémentarité ( aléas du recrutement direct). Le MG, de moins en moins sollicité, voit son rôle dévalorisé. Le MS à recrutement direct reçoit trop de demandes qui ne relèvent pas forcément de sa spécialité, et devient un « super trieur », en réorientant les patients ( souvent à un autre spécialiste;-)) Gaspillage de temps et de compétences pour les médecins, et perte de chances pour les patients ( retards, moyens non optimisés). Dans les deux secteurs: clivages, anarchie et nomadisme des patients. Clivage entre MG et MS dans les deux secteurs Clivage entre les deux secteurs, avec de grandes difficultés pour les MG privés de faire admettre leurs patients à l’hôpital, parfois même en urgence!!!..La permanence de soins privée n’est pas encouragée, pas prise en compte). Pas de retour ( ou presque pas) de l’information de l’hôpital et des spécialistes vers les MG, et vice versa démotivation de tous. Pas ( ou presque pas ) de transmission de l’information via le patient (absence de dossier unique, documents perdus , ou volontairement dissimulés etc.). Conséquences générales : clivages, anarchie et nomadisme des patients. Répétition d’examens et de traitements inutiles, Risque élevé d’accidents iatrogènes ( interactions médicamenteuses, réactions aux médicaments ignorées, non identifiées, ou non signalées, posologies non respectées. Mesures préventives mal faites ( vaccinations mal suivies, dépistage des maladies aléatoire) Dilapidation des ressources alors que nos moyens financiers sont limités, et notre système de couverture médicale solidaire partiel( 30%). Etudes nécessaires. Indices inquiétants ( Baromètre de l’ANAM 2008) Le nomadisme médical est une réalité puisque 70% des assurés n’ont pas de médecin de famille, et parmi les personnes qui en ont, 65% vont parfois consulter un autre médecin. 21% des assurés préfèrent accéder directement au système hospitalier sans suivre le circuit d’entrée dans le système de soins par le médecin généraliste. L’absence du carnet de santé pour la quasi-totalité des personnes semble être expliquée par sa non distribution ou l’impression qu’il est inutile. Les assurés s’adressent plus directement à des médecins spécialistes qu’à des médecins généralistes Conditions pour une bonne coordination des soins: 1 - Un patient = Un médecin traitant ( MT, logiquement un MG public ou privé). Encourager la fidélisation . 2 - Un dossier médical patient régulièrement mis à jour, tenu par le MT, partagé avec tous les professionnels en charge du patient. 3 - Respect du parcours de soins qui commence par le MT. 4 - retour de l’information obligatoire vers le MT, même si le patient est vu en dehors du parcours de soins.. 5 - Favoriser l’exercice en groupe de MG et les réseaux de soins. 6 - Evaluation régulière de cette coordination par des instances dédiées ( commissions de suivi de la convention nationale par ex.). Le MG/MF garant de l’efficacité: Médecin de proximité : connaît l’environnement du patient, ses contraintes familiales, culturelles, professionnelles et matérielles. Connaît l’épidémiologie locale ( formation, expérience sur le terrain) Relation médecin-patient inscrite dans la durée: accompagne le patient toute la vie, A des contacts répétés avec le patient, autant d’Occasions pour faire de la prévention, parfois via l’entourage. Capable de répondre à 85 % des demandes de soins (OMS) Le MG/MF garant de l’efficacité: Oriente, conseille son patient en cas de besoin. Facilite grandement le travail des spécialistes en leur confiant toutes les données sur les patients (ATCD, allergies, traitements en cours, etc.) Fait la synthèse en cas d’intervenants multiples. Assure le suivi des prescriptions des spécialistes d’organes. ( renouvellement, surveillance des interactions potentiellement dangereuses, des effets secondaires, réajustement de posologies etc.) Administre les soins palliatifs à domicile pour les patients grabataires et en fin de vie, avec soutien à la famille. Nécessité de renforcer l’image du MG dans la société: Stratégique! Revoir la formation des MG et l’adapter à ce nouveau rôle ( réforme serait en cours). Donner une image positive de la MG dans les stages hospitaliers des futurs médecins, aussi bien généralistes que spécialistes. Promouvoir la MG auprès de la population et lutter contre la publicité inappropriée dans certains médias. Valoriser la rémunération du MG ( convention nationale ) Institutionnaliser la FMC pour en faire un levier de la qualité en médecine générale.
