Complications Précoces Spécifiques
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DIU – DUNE 2012-2013 Complications post-opératoires Neurochirurgie - Neuroradiologie Dr Cerf Réanimation Polyvalente USI Neurochirurgicale, Hôpital Foch, Suresnes Complications post-opératoires • Complications Précoces :14 à 55% – Non Spécifiques • • • • – Infections du site opératoire Infections hors site opératoire Maladies thrombo-emboliques Décompensations de tares (cardio-pulmonaire, diabète…) Spécifiques • Hémorragie ++: 0,8 à 2,2% – • • Séquelles, décès (30 à 50%) Complications Tardives Mortalité 2-5% Manninen et al Can J Anesth 1999 Cabantog et al Can J Neurol Sci 1994 Sawaya et al Neurosurgery 1998 Diagnostic complications neurologiques • Évaluation clinique – Réveil rapide – protocole anesthésique – Différent de extubation rapide (HTIC) – Évolutivité du déficit et du niveau de vigilance • Effet des agents anesthésiques • Monitorage PIC, DTC – Non systématique (réveil impossible, Œdème important…) • TDM précoce – Systématique pour certains (non démontré) – Si aggravation : URGENT – Parfois angio-TDM Complications Précoces – Non Spécifiques • Infections du site opératoire – Fréquence 0,1-30% • • • • • • • – Type d’intervention (Classe Altemeier) Durée Urgences Néoplasie Corticothérapie Fistules LCR Shunts Difficultés diagnostiques • • – Méningites « chimiques » Traitement probabiliste réévalué précocément Difficultés thérapeutiques • Pénétration des ATB Complications Précoces – Non Spécifiques • Infection hors site opératoire – Facteurs de risque habituels (corticoïde) – Pneumopathies 6% (25-50% si VM prolongée) • • • – Troubles de vigilance Troubles de déglutition (fosse postérieure ++) Ventilation prolongée Bactériémies, Infections urinaires (NS) Complications Précoces – Non Spécifiques : MTE • Risque hémorragique du traitement – • • 3 semaines ++ Rapport bénéfice / risque : cas/cas Risque élevé en l’absence de prophylaxie – – – • 2-6% TVP symptomatiques 20-35% sur phlébographie 2-4% EP Facteurs de risque: – – déficit moteur, gliome, métastase, Age > 60 ans, chirurgie > 4h, durée d’hospitalisation chirurgie rachidienne majeure et trauma médullaire Agnelli et al. Thromb Haemost 1999 Walsh et al. Current opinion in pulm med 2001 Hamiltonet al. J Neurooncol 1994 Complications Précoces – Non Spécifiques : MTE prévention – Efficacité des HBPM • • • – J1 pdt 8 -10 jours Pas de bénéfice en pré-opératoire (patients à très haut risque ?) Pas de démonstration d’une augmentation du risque mais… Intérêt de la Compression Pneumatique Intermittente • • • En association avec HBPM Per-opératoire chez les patient à haut risque Alternative si risque hémorragique élevé ? Agu et al. Br J Surg 1999 Iorio et al. Ach Int Med 2000 Payen et al. Ann Fr Anesth Reanim 2005 Complications Précoces – Non Spécifiques : TVP/EP traitement – Traitement curatif • • • – Risque hémorragique important (3 semaines +++) Risque récidive TVP/ EP important (30-50%) Décision au cas par cas TVP • • • – Filtre cave temporaire HBPM préventif Anticoagulation « progressive » EP • • Anticoagulation progressive TCA ratio 1,5-2… Eckman et Stroke 2004 Bertram et al. J Neurol 1999 Complications Précoces – Non Spécifiques • • Terrain ++ Complications systémiques – Hypotension « contrôlée » (ou non…) • – SCA, Insuffisance rénale aiguë , Ischémie Mésentérique, AIC Hyperadrénergie, stress, corticothérapie… • • • – Troubles du rythme HTA – hypotension Hémorragie digestive, hyperglycémie.. VM prolongée (Coma – HTIC) • Sevrage difficile Complications Précoces – Spécifiques (6) • • • • • • Hémorragique Ischémique (vasculaire) Hydrodynamique (LCR) Hypertension intracranienne- Œdème cérébral (POE) Épilepsie Métabolique Agression cérébrale: Difficultés techniques et anatomiques • Absence de limites anatomiques des zones fonctionnelles • Pas de plan de clivage le plus souvent • Voies d’abord « limitées »: lésions profondes ++ • Rapports étroits avec structures fonctionnelles (tronc cérébral, aires motrices, langage…) • Vascularisation terminale • Risque d’HTIC Agression cérébrale mécanismes locaux • Contusion parenchymateuse – Voie d’abord – Dissection (limites tumorales…) – Ecarteurs • Lésions vasculaires définitives – Artérielles perforantes ++ (chir. Anévrismale ++, tumeur de la base) – Veineuses et sinus (drainage, thrombophlébite) • Lésions ischémiques – Écarteurs - Clippage temporaire – Ischémie - reperfusion • Œdème post-opératoire – Cytotoxique (Tumeur, sang, colle…) – Ischémique artériel ou veineux – Maximum 48-72h Agression cérébrale mécanismes systémiques • ACSOS – – – – – Hypotension, Bas débit, Anémie Hypoxie, hypercapnie, hypocapnie Hyperglycemie Hyperthermie …. • Trouble de l’hémostase – Chirurgie tumorale prolongée (CIVD) • Crise comitiale Complications selon procédure • Tronc cérébral – Fosse postérieure – – – – HTIC fosse postérieure Trouble de vigilance post-opératoire souvent prolongée Hydrocéphalie (compression V4) Embolie gazeuse (QS) • Position assise (moins fréquente) • Plaie sinus veineux ++ – – – – Troubles cardio-vasculaires Troubles commande ventilatoire Troubles de déglutition (nerfs mixtes) Vertiges • Chirurgie intra-ventriculaire – Hydrocéphalie (sang) • Hypophyse Complications Précoces – Spécifiques : Ischémie • Mécanisme – Lésions artérielles • • • • – – – • Vasospasme Ischémie veineuse hypotension Conséquences variables selon territoire – – • Clippage anévrismale Dissection de la base (perforantes) Accident per-embolisation : thrombi, dissection, colle, coils Parfois retardée Parfois dramatique pour un volume ischémie minime (aires fonctionnelles, Tronc cérébral) Risque d’HTIC si volume important TDM- AngioTDM Complications Précoces Spécifiques : Ischémie - traitement • Maintien de la PPC (voire supra…) – – – • • • • Monitorage PIC, contrôle HTIC TA normale voire HTA Lutter contre hypovolémie Contrôle des ACSOS Nimodipine si spasme (attention HTIC) Discuter anticoagulation efficace (si thrombose, NRI…) Pas de solution chirurgicale (craniectomie…??) Complications Précoces Spécifiques hémorragiques • Facteurs de risque – – Trouble de l’hémostase biologique Exérèse tumorale incomplète et/ou longue (méningiome++) Plaie vasculaire per-opératoire – • • – – • • • Dissection Rupture anévrismale, MAV… (Chir. ou NRI) HTA post-opératoire Cas particulier: brèche, décompression brutale Conséquences variables selon localisation Risque d’HTIC si le volume « important » TDM précoce Complications Précoces Spécifiques Hémorragiques traitement • Normalisation de l’hémostase – Hémostase biologique • • • • Plq > 100 000; TP > 60%; Hb > 9 g%; Fib > 1,5 g Contrôle TA Monitorage PIC, traitement HTIC Reprise chirurgicale selon évolution et importance de l’effet de masse Complications Précoces Spécifiques Hydrodynamique • Hydrocéphalie : DVE – Non communicante (aiguë-précoce) • • – Sang, compression ou obstruction Acqueduc (oedème, hématome) Obstruction citerne de la base Communicante (tardif) • Trouble de résorption Complications Précoces Spécifiques Hydrodynamique • « Perte » de LCR – – – Hypotension IC Perte per-opératoire Fistule durale (rhinorrhée, sous-cutanée, rachidienne) • – Chirurgie rachidienne (hématome fosse postérieur) Pneumencéphalie, aéroventriculie • • Parfois sous pression Troubles conscience, risque infectieux Complications Précoces Spécifiques • Hypertension intracrânienne (20%) – Mécanismes multiples et souvent associés • • • – HIP, HSD, HED, Hémorragie InVent, hydrocéphalie Œdème cérébral Ischémie massive TDM indispensable si aggravation ou réveil anormal • • – Intérêt du DTC Effet résiduel de l’anesthésie : diagnostic d’élimination Traitement non spécifique • • Pas d’extubation précoce si risque ou HTIC avérée Contrôle des ACSOS Complications Précoces Spécifiques • Epilepsie – Chirurgie tumorale • • • – 5-20% de novo • • – Œdème, exérèse incomplète, localisation, hydrocéphalie 1ère semaine Risque hypoxie cérébrale, HTIC • – Urgence thérapeutique Intérêt du traitement prophylactique non démontré mais raisonnable • • – Fréquente en pré-opératoire 30 – 60% Efficacité de la chirurgie 20-60% des patients Attention sevrage du traitement antérieur… 14% de crise malgré tt (40% 1ere semaine) Nécessité de réévaluation de la poursuite du tt 3-12 mois… protocoles d’écoles… Lieu et al Epilepsy Res 2000 Beenen et al JN euro Neursurg Psychiatr 1999 Complications Précoces – Spécifiques • Métaboliques – Hyponatrémie • • • – CSWS SIADH Éviter apports hypotonique Hypernatrémie • • • • – Diabète insipide Osmolarité urinaire, DU Chirurgie hypophysaire, 3ème Ventricule Compensation, Minirin ® Hyperglycémie • • Corticoïdes Intérêt d’un contrôle strict de la glycémie Complications Tardives • • • • LCR Infection Epilepsie Récidive Complications Tardives • LCR – – – hydrocéphalie par trouble de résorption hydrocéphalie obstructive: récidive? Fistule tardive : radionécrose Complications Tardives • Infection – – – – – même en l’absence d’infection précoce même en l’absence de matériel étranger même en l’absence de fistule diagnostic parfois difficile, présentation torpide germes à croissance lente Complications Tardives • Epilepsie – si complication précoce (AIC, HIP), cette dernière évoluant « pour son propre compte » mais rarement « de novo à distance » en l’absence de complication précoce – • rechercher une cause propre secondaire, une récidive Complications Tardives • Récidive – Tumeur maligne • – – Fréquent (attendu…) Tumeur « bénigne» Anévrysmes • Reperméabilisation – – • MAV – – repousse à partir du collet anévrysme de novo « maladie anévrysmale » repousse à partir d’un nidus résiduel Infection • plutôt non-guérison que récidive, sauf en absence d’éradication d’un foyer primitif extra-cérébral Dérivation Ventriculaire Interne • Complications fréquentes – Mécanique – Infectieuse
