les entorses graves

LE RACHIS
CERVICAL
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Généralités sur la pathologie
Fractures et luxations du rachis cervical : les lésions du rachis cervical
 lésions du rachis cervical inférieur de C3 à C7
 lésions en compression qui se manifestent lors d’une chute sur le pied ou sur la tête
- tassement antérieur du corps vertébral avec le mur postérieur qui reste intact.
- fractures comminutives avec une séparation des segments qui entraînent une instabilité qui est la
conséquence des contraintes. Elle aboutit à un écrasement du corps vertébral
- fractures en tear drop qui sont des entorses graves et qui comprennent :
- les fractures du coin antéro-inférieur de la vertèbre qui aboutit à une compression survenant sur le
rachis en flexion de manière plus ou moins importante
- dislocation du segment vertébral avec une atteinte ligamentaire et 80 % des troubles
neurologiques
luxation bi-articulaire en compression qui est rare avec un accident vasculaire associé qui entraîne une
atteinte : osseuse, ligamentaire, articulaire, musculaire
 lésions de la moelle qui aboutissent à une atteinte neurologique
 fractures en rotation
- fracture uni-articulaire qui est stable mais risque d’être chronique
- fracture séparation du massif articulaire
- luxation uni-articulaire
 dislocation C1C2 qui est rare mais fatale
- réduction en hyper-extension par une traction mise en urgence par un halo crânien appuyé sur un plâtre
jaquette. Cette intervention est indispensable pour stabiliser C1C2
- arthrodèse postérieure possible avec un laçage métallique et une greffe entre les arcs postérieurs
 fracture de l’atlas
- cf. fracture de Geffersen avec une séparation des masses latérales suite à un traumatisme en compression
transmis par les condyles occipitaux
 fracture de l’axis
- fracture de l’apophyse odontoïde qui est la dent volumineuse
- fracture apicale avec un risque médullaire important qui est traité orthopédiquement ou par vissage
Gravité des luxations ou des fractures
- entorses moyennes
- entorses graves avec des lésions ligamentaires associées, une atteinte discale et une possible
atteinte de la moelle qui surviennent notamment lors des accidents de rugby ou de judo
Le traitement : en l’absence de troubles neurologiques
 l’opération, le traitement chirurgical a pour but
- de décomprimer la moelle, soit par l’arrière avec une laminectomie ou une ablation d’esquille osseuse,
soit par un abord antérieur avec une corporectomie
- de stabiliser le rachis
- par arthrodèse
- par ostéosynthèse bi-segmentaire qui, si elle est solide, permet une mobilisation rapide et un
meilleur nursing
- par plaque vissée : Roy Camille si plaque postérieure / Sénégos si plaque antérieure
 traitement pour les fractures en compression
- si fracture tassement antérieur ou fracture comminutive avec port d’une minerve
- en cas de compression neurologique, il s’agit de faire :
- une ablation du fragment intra-canalaire et une arthrodèse bi-segmentaire avec ou sans
ostéosynthèse
- uniquement une traction de 6 semaines puis le port d’une minerve
- si fracture tear drop, elle est réduite par une mise en lordose et l’intervention consiste à rétablir l’écart
normal par excision du disque
 traitement des fractures en rotation
- minerve
- arthrodèse
Les entorses
 elles représentent un tiers des cas et se manifestent lors
- d’une chute sur l’arrière de la tête, fréquent lors d’une chute au rugby
- d’un choc frontal en voiture en décélération brutale en hyper-flexion du cou et ce d’autant plus que le
tronc est fixe
- l’hyper-flexion réalise :
- une compression au niveau de la partie antérieure du rachis
- une distraction au niveau de la partie postérieure du rachis
- l’hyper-extension provoque l’inverse avec une succession des deux mouvements avec une lésion discoligamentaire
 les entorses de gravité moyenne
- extension brutale de la tête lors d’un accident de voiture avec un choc arrière souvent suivie d’une flexion
brutale par une collision antérieure qui provoque :
- un LVCP (ligament vertébral commun postérieur) intact
- une compression antérieure avec lésion discale
- une distension des ligaments inter-épineux
- maux de tête, cervicalgies, paresthésies des mains, troubles visuels…
 les entorses graves
- lésions du LVCP soit :
- par flexion distraction qui aboutit à une lésion instable par faillite de la colonne moyenne
- extension distraction qui provoque une lésion disco-ligamentaire antérieure avec arrachement du
LVCP puis contact entre les épineuses
La rééducation
- le plus souvent réduction dans l’urgence sous anesthésie générale ; la réduction progressive est
indiquée dans les luxations anciennes avec en augmentation progressive du poids du corps
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Résumé
- entorse bénigne : collier souple pendant 15 jours
- lésion osseuse stable : halo cash avec port d’une minerve pendant 3 mois
- entorse grave instable : minerve pendant 3 mois ou arthrodèse par plaque vissée ou laçage des
épineuses avec une greffe osseuse et une minerve pendant 45 jours à 3 mois
- lésion osseuse instable avec une traction avec un étrier ou un halo 15 jours + une ostéosynthèse et
une minerve pendant 3 mois
Quelque soit la modalité thérapeutique choisie, on a 3 phases de rééducation :
- immobilisation de durée variable suivant la gravité de l’entorse (15 – 21 jours si bénin, 45 jours
pour une entorse grave opérée et 90 jours pour une entorse grave traitée orthopédiquement)
- une phase post-immobilisation et sevrage de la contention de rééducation articulaire et musculaire
progressive
- phase de réadaptation aux activités gestuelles globales ou spécifiques
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La rééducation
En phase d’immobilisation
 bilan
- dossier médical
- circonstances de l’accident
- mécanisme
- compte rendu radiologique
- vérification de l’absence de signe neurologique
- interrogatoire
- préciser la douleur, sa localisation, sa durée, son intensité, son rythme
- recherche d’une irradiation comme la céphalée s’il s’agit d’une lésion du rachis cervical supérieur
ou d’une douleur au niveau du membre inférieur s’il s’agit d’une lésion du rachis cervical inférieur
- préciser la gène fonctionnelle, la fatigabilité, l’anxiété…
- inspection
- sujet porteur ou non d’un collier souple ou rigide ou d’une minerve
- inspection des contractures, attitudes antalgiques
- palpation
- points douloureux accessibles au niveau
- de la ceinture scapulaire
- de la fosse sous-épineuse
- du trapèze
- chercher l’œdème sous-cutané et les infiltrats cellulalgiques
- articulation : examen de la mobilité de la ceinture scapulaire et du membre supérieur
- musculaire
- vérifier la force du MS en évitant l’irradiation du rachis cervical
- existence ou non de contractures douloureuses sur le trapèze ou autre
- contractures réflexes
- fonctionnelle
- levée
- autonomie avec ou non le port de l’orthèse
- conclusion
- sujet anxieux avec des douleurs au niveau du rachis cervical et du rachis thoracique haut
- mobilité de la scapula réduite avec une petite endurance du membre supérieur par non utilisation
du fait des irradiations douloureuses vers le rachis cervical
- présence de trouble de l’équilibre, vertige due à une perte de l’activité proprioceptive du rachis
cervical qu’en l’utilisant
- hyper-utilisation oculaire
 rééducation des phases d’immobilisation avec la contention
- période de décubitus
- prévention des troubles du décubitus : insister sur la déclive et les troubles digestifs
- rachis cervical : massage à type d’effleurages doux à distance et pression locale pour
décontracturer
- prise en charge globale : mobilisation douce des MI et MS dans des amplitudes infra-douloureuses
et en actif aidé
 rééducation en phase d’immobilisation en période de levée de la contention
- aide progressive pour la levée avec le protocole
- levée monobloc avec appui sur le coude et propulsion avec le MS opposé
- attention à le greffe iliaque : aide technique à la marche
- la minerve doit être gardée 24H/24 en excluant la séance de rééducation auprès de l’avis médical
 moyens et techniques
- conseils d’hygiène de vie
- apprentissage des gestes de la vie courante
- installation du patient ou ergonomie
- plateau inclinable pour écriture
- apprentissage des exercices en fente avant, latérale et arrière
- position assise en AAA
- articulaire : approche du rachis cervical
- technique de massage avec un pétrissage doux
- massage de la ceinture scapulaire
- massage de la cicatrice
- application indirecte à partir d’infra rouge
- musculation dans le cas d’irradiation
- facilitation des muscles postérieurs à partir des appuis plantaires
- stimulation plantaire
- répulsion du MI
- auto-grandissement
- appui talonnier avec mise en jeu de la chaîne postérieure
- facilitation des muscles postérieurs à partir d’appuis palmaires
- appui manuel sur le plan du lit
- répulsion du MS
- auto-grandissement
- augmentation des appuis manuels sur le plan du lit avec mise en jeu des fixateurs de
l’omoplate et de la chaîne postérieure
- facilitation des muscles antérieurs, le patient étant jambes en crochet avec les pieds décollés
- résistance bilatérale à la flexion dorsale
- résistance bilatérale à l’extension de genou
- résistance bilatérale à la flexion de hanche
- facilitation à partir des rotateurs, le patient étant jambes en crochet
- poussée latérale droite puis gauche sur le genou
- couple de rotations sur le bassin
- couple de rotations sur la ceinture scapulaire
- rééducation occulo-céphalogyre
- utilisation du schéma visuel pour entraîner une synergie au niveau du rachis cervical
Rééducation lors contention
 bilan se type ostéosynthèse ou arthrodèse en actif aidé
- douleur : palpation le long du rachis des contractures et des infiltrats cellulalgiques
- articulaire :
- statique et attitude spontanée du RC et de la ceinture scapulaire
- mesure des flèches en position de relâchement
- examen de la mobilité du RC en fonction des indications thérapeutiques
- musculaire :
- amyotrophie
- examen statique du rachis
- examen du MS
 rééducation
- le sevrage de l’orthèse doit être progressif
- simple lésion ligamentaire
- 3 à 4 semaines de collier cervical puis à retirer d’une durée progressive
- après chaque séance de rééducation, le patient remet le collier 1h après la séance
- on le retire progressivement en 10 jours
- si port d’une minerve pendant 90 jours, mis en place d’un collier cervical pendant 1 mois et
sevrage identique
- buts : obtenir un début de réintégration fonctionnelle du RC dans l’ensemble du corps
- moyens :
- balnéothérapie avec le patient en immersion en DD avec une bouée mentonnière pour rechercher
une mobilité du RC de manière globale et de tonification musculaire
- rééducation à sec avec un objectif articulaire :
- gain d’amplitude au niveau du rachis cervical avec des précautions
- pas d’hyper-extension
- pas d’hyper-flexion avant consolidation surtout si entorse grave
- respect des amplitudes en infra-douloureux
- pas de mouvement combiné
- attention aux rotations et aux inclinaisons latérales
- techniques
- mobilisation globale ou spécifique du RC soit avec les mains du kiné,
soit avec les avant-bras du kiné, soit avec une serviette
- pas d’auto-mobilisation
- pas de posture, ni de traction / décoaptation
- rééducation occulo-céphalogyre : suivre une cible avec une lorgnette
- rééducation avec un objectif musculaire :
- tonification musculaire sur les 4 faces : travail sur toutes les composantes avec AA
- travail sur MS de manière globale avec technique de Kabat ou travail spécifique de
l’abaissement du moignon de l’épaule avec le travail des grands dorsaux
- éviter les simulations excito-moteur, seulement courant antalgique
- objectif de stabilité ou proprioceptif :
- technique de stabilisation rythmique du RC en décharge puis en charge lorsque le
sujet est assis face à la glace
- déstabilisation à partir du MS dans le plan de l’omoplate et dans le plan
perpendiculaire à celui de l’omoplate
- mobilisation active du RC avec un contrôle vestibulaire
- déséquilibre antérieur
- déséquilibre postérieur
- déséquilibre droit
- déséquilibre gauche
 les adjuvants à la rééducation
- physiothérapie :
- électrothérapie uniquement antalgique, c’est-à-dire électrode sur les points douloureux d’un
patient placé en DD
- ionisation avec risque de brûlure
- ultrasons en mode pulsé en l’absence de matériel
- application de chaud à type de fangothérapie ou de sèche cheveux
- médicaments :
- antalgique
- AINS
- myorelaxant dosés en fonction des séances de rééducation
 séquelles
- douleur
- raideurs articulaires
- dans les traumatismes graves :
- limitation des amplitudes sur les segments articulaires
- C1C2 = limitation importante de la rotation jusqu’à 50 %
- attitude anormale irréversible de la tête
- cyphose localisée
- douleur persistante au niveau du cou qui peuvent irradier au niveau du MS, la région interscapulaire et le crâne
- douleur prédominant la nuit
- évaluation du diagnostic dans une consolidation de 2 ans avec 30 % d’incapacité fonctionnelle
- pour les traumatismes bénins :
- les amplitudes sont quasi normales
- la douleur est modérée mais chronique et évaluée à 4/5 sur l’EVA, et elle est augmentée avec la
fatigue, la conduite, l’anxiété, essentiellement avec un objectif antalgique