imagerie de l`embolie pulmonaire

IMAGERIE DE L’EMBOLIE
PULMONAIRE
Question n° 135
Objectifs: .diagnostiquer une thrombose veineuse profonde
et une embolie pulmonaire
.identifier les situations d’urgence et
planifier leur prise en charge
.argumenter l’attitude thérapeutique
et planifier le suivi du patient
I. DEFINITION ET PROBLEMATIQUE
- Migration dans le système artériel pulmonaire d’un
caillot responsable d’une oblitération brutale totale ou
partielle d’une ou de plusieurs artères pulmonaires.
- Notion de maladie thrombo-embolique : le foyer de
thrombose siège le plus souvent dans une veine des
membres inférieurs.
- Imagerie de l’embolie = exploration des artères
pulmonaires + recherche du foyer emboligène dans les
veines périphériques.
Les enjeux
- Diagnostic précoce: c’est une urgence +++
- Gravité de l’embolie pulmonaire +++ soit à la
phase initiale (10% de décès) soit par les
récidives si le diagnostic n’a pas été fait (25%
de décès).
- Mise en route d’un traitement précoce.
- Eviter les récidives +++
II. RAPPEL ANATOMIQUE
Quel est le trajet de la sonde depuis le point de ponction?
III. IMAGERIE DE L’EMBOLIE
PULMONAIRE AIGUE
1. Les moyens
-
La radiographie thoracique
La scintigraphie pulmonaire
L’angiographie pulmonaire
Le scanner spiralé
L’exploration des veines des membres inférieurs
L’IRM :pas encore validée
2. La radiographie du thorax
- Peu contributive pour le diagnostic mais indispensable
(diagnostic différentiel)
- Normale dans 10 à 20% des cas de PA
- Triade de Westermark (rare):
- Elévation de la coupole
- Hyperclarté localisée
- Augmentation de taille du hile
- Autres signes
- Epanchement pleural
- Infarctus pulmonaire (tardif : 24 à 48 H)
3. L’angiographie pulmonaire
- Examen de référence pour le diagnostic et pour quantifier
l’obstruction (indice de Miller)
- KT sélectif des AP droite et gauche et de leurs branches.
- Signes : - Lacune endo-luminale
- Arrêt cupuliforme du produit de contraste
Avantages :
- Permet une bonne analyse des artères périphériques soussegmentaires
- Permet prise des pressions art pulmonaires
Inconvénients :
- Méthode invasive et risquée chez les patients ayant un état
cardio-pulmonaire instable
- Difficulté d’interprétation sur les artères sous-segmentaires des
bases et para-cardiaques
4. Le scanner spiralé
- Principes : Montrer directement le caillot en obtenant une
opacification maximum des artères pulmonaires pendant les
coupes
- Nécessite une technique très rigoureuse +++ : voie veineuse de
bonne qualité, épaisseur de coupes très fine (1 à 2 mm), débit
d’injection suffisant (supérieur à 3 cc/sec), bon choix du délai
entre le début d’injection et le départ des coupes +++
- Utilisation actuelle du scanner multi-coupes +++ permettant
l’exploration de l’ensemble du thorax avec des coupes très fines
en 10 sec
Signes directs :
- Lacune(hypodensité) centrale ou
marginale se raccordant à angle aigu
à la paroi vasculaire.
- Obstruction complète avec
augmentation de volume de l’AP
obstruée
- Image en rail (thrombus flottant):
artére parallèle au plan de coupe
Signes indirects :
- Infarctus pulmonaire
- Hypodensité lobaire ou segmentaire
(hypovascularisation)
Topographie des embols
• 25% dans les grosses branches(APD-APG-Br lob)
• 45% dans les branches segmentaires
• 30% dans les branches sous-segmentaires ou plus
petites ( 10% ESS isolée)
• 90% au niveau des bases plus souvent à droite
• 15% unilatéraux
Signes de gravité
• Signes d’insuffisance cardiaque droite
- Hypertrophie du VD
- Refoulement du septum inter-ventriculaire
- Dilatation des AP
• Possibilité de quantifier l’embolie
Avantages :
- Non invasif, disponible en urgence
- Exploration non seulement des vaisseaux mais également
du parenchyme pulmonaire et du médiastin (diagnostic
différentiel)
Inconvénients :
- Analyse insuffisante des artères sous-segmentaires mais de
moins en moins vrai depuis le scanner multi-coupes +++
Causes d’échecs :
1/ Liées au patient :
-
Temps de circulation très lent chez insuffisant cardiaque
 adapter le délai d’injection
Patient très dyspnéique : artéfacts de mouvements
respiratoires empêchant une bonne analyse des petits
vaisseaux (même problème avec l’angiographie)
2/ Liées à une mauvaise technique ou une mauvaise
interprétation
3/ Piéges: gglions hilaires,artéfacts cinétiques(pseudo-defects
dus à la respiration),artéfacts de flux(dus à la concentration
du produit ds VCI).
5. Exploration des veines des membres inférieurs
- Echo-doppler veineux des membres inférieurs : examen ayant
actuellement remplacé la phlébographie des MI
- Non invasif, rapide
- Fiable +++ chez les patients symptomatiques (100%)
- Sensibilité plus faible chez les patients asymptomatiques (60%) car
réseau jambier plus difficile à explorer
- 80% des EP sont secondaires à phlébite des mbres inférieurs
- Phlébographie:plus d’indication en premiére intention
- Rôle du scanner pour dépister les thrombus veineux :
- Intéressant car à la suite du scanner thoracique
- Reste à valider car augmente l’irradiation
IV. INDICATIONS
- Très discutées
- Tiennent compte :
- des signes cliniques,de la radiographie thoracique,du
dosage des D-dimères
- des possibilités techniques locales
- des performances diagnostiques de chaque technique
- de l’expérience des cliniciens
- Approche moderne : Rôle +++ du scanner spiralé et de
l’écho-doppler veineux des membres inférieurs devant
toute suspicion clinique d’embolie pulmonaire
- Approche plus conventionnelle : la scintigraphie de
ventilation -perfusion garde sa place en particulier si la
radiographie thoracique est normale et en l’absence
d’antécédents cardio-respiratoires importants
- Place de l’angiographie : de moins en moins pratiquée
- Si scanner spiralé et EDV négatif en cas de forte suspicion
clinique
- Si pas de scanner spiralé disponible
IMAGERIE DE L’EMBOLIE
PULMONAIRE CHRONIQUE
I. DEFINITION ET PROBLEMATIQUE
– Obstruction pulmonaire artérielle chronique par des
caillots résiduels avec retentissement sur la fonction
ventriculaire droite (cœur pulmonaire chronique postembolique)
– Enjeux :
– Diagnostic précoce +++ devant des symptômes non spécifiques
(dyspnée)
– Possibilités thérapeutiques chirurgicales à un stade précoce
II. IMAGERIE
– Angiographie pulmonaire
– Scanner spiralé
– Scintigraphie pulmonaire ?
1. Angiographie pulmonaire
– Exploration hémodynamique de la circulation
pulmonaire +++ (HTAP)
– Injections sélectives avec débits réduits si HTAP
élevée
• Signes :
•
•
•
•
Dilatation des AP proximales
Irrégularités du calibre des A. périphériques
Caillots récents
Réduction asymétrique de la vascularisation périphérique
avec alternance de zones avasculaires (occlusion artérielle)
et hypervasculaire (redistribution)
2. Scanner spiralé
• Examen essentiel  meilleure analyse
des caillots que l ’angiographie : intérêt
+++ pour traitement chirurgical
• Anomalies des AP proximales
• Dilatation AP centrales
• Embols marginaux dans les lumières
vasculaires +++
• Irrégularités pariétales
• Rétrécissement luminal alternant avec
dilatation
• Anomalies des AP distales (segmentaires et soussegmentaires)
• Vx de petite taille
• Variation brutale de D (caillots organisés)
• Alternance de vx de petite taille alternant avec vx de gros calibre
• Anomalies de densité du parenchyme
• Perfusion en mosaïque : alternance de zones hypo- et hyperdenses
• Séquelles d ’infarctus
Mosaique: les vx sont de plus gros
calibre ds les zones hyperdenses
que ds les zones hypodenses
• Anomalies cardiaques
- hypertrophie VD
- dilatation OD
• Dilatations des artères bronchiques
CONCLUSION
• Role essentiel du couple scanner-échodoppler veineux
des membres infèrieurs
• Pas de stratégie unique pour le diagnostic d’EPA
• Les indications tiennent compte de la gravité clinique,des
résultats de l’EDV, de la situation du patient
(USI,Cardiologie,Pneumologie…),du plateau technique
et des habitudes…