2-Ligament croise posterieur LCP

Ruptures du LCP
laxités postérieures
Anatomie du Ligament Croisé Postérieur
Longueur 38
•
•
•
•
•
mm
Le LCP est tendu de l'espace inter-glénoïdien du tibia vers l'espace inter-condylien du
fémur, enroulé sur lui-même. Il a la forme d'un sablier
Sa situation postérieure le masque aux yeux de l'examinateur par l’avant
Son diamètre moyen est de 13 mm à mi-distance et de 4,5 mm dans le sens
antéropostérieur et de 10 mm dans le sens transversal
Sa longueur moyenne de 38 +/- 4 mm. Sa surface de section est de 1,5 à 2 fois plus
importante que celle du LCA
C'est une entité unique composée de multiples faisceaux offrant chacun une spécificité
fonctionnelle.
Insertion tibiale du LCP
Son attache se situe sur la surface rétrospinale, en arrière des insertions des ménisques
médial et latéral et se prolonge en bas en et arrière
Son aire d'attache est de 1 à 2 cm², orientée à 45° et mesure 25 mm de grand axe
vertical et 13 mm de largeur. Elle a la forme d'un rectangle arrondi aux angles
L’insertion fémorale du LCP
Elle se fait sur la face axiale du condyle médial, elle a une forme semi-lunaire ou en
éventail, déborde sur le sommet de l'échancrure intercondylienne et recouvre une grande
partie de la surface de l'échancrure.
Cette attache borde la limite inférieure du condyle à 2 mm de la surface cartilagineuse
La zonz d'insertion mesure plus de 30 mm dans son grand axe.
Le diamètre ant-post du LCP juste avant son insertion fémorale est de 32 mm (Girgis)
Le LCP a 2 faisceaux
Le faisceau antéro-interne est le plus volumineux
A l'intérieur de ce faisceau toutes les fibres n'ont pas la même longueur, certaines sont
courtes d'autres plus longues (22 à 37 mm), ses fibres sont parallèles entres elles
Le faisceau postéro-interne est plus petit, plus court aussi, il s'insère plus
postérieurement sur le fémur et plus médial sur le tibia. Ses fibres sont légèrement
enroulées sur elles-mêmes (17 à 36 mm)
Il y a des faisceaux accessoires ou faisceaux inconstants: le faisceau ménisco-fémoral
postérieur de Wrisberg et le faisceau ménisco-fémoral antérieur de Humphrey.
Le LCP a 2 faisceaux
Le faisceau Antéro-latéral (AL) le plus gros et résistant (43 mm²) Tendu en FLEXION
Le faisceau Postéro-médial (PM) plus petit : 10 mm², Tendu en EXTENSION
Sollicitation des différents contingents
du LCP en fonction de la flexion
- Le LCP est apposé sur la capsule postérieure (coques condyliennes)
- Il monte dans l'échancrure obliquement en avant en dedans
- Le degré d'obliquité du LCP varie avec le degré de flexion du genou
- Il a des rapports étroits avec le LCA qu'il croise à ce niveau en sens inverse
- Le corps principal du LCP peut être rejoint par un faisceau dit "accessoire" méniscofémoral qui vient augmenter le contingent du corps du ligament
•
La vascularisation du LCP est riche et provient de l'artère articulaire
moyenne, branche de l'artère poplitée, par 3 pédicules sup moy et inf qui
sont anastomosés entre eux
•
L'innervation du LCP est assuré par le nerf articulaire de Freeman issu du
plexus nerveux poplité.
Le LCP contient des récepteurs à la tension de type Golgi
(mécanorécepteurs) près des insertions osseuses et des corpuscules de
type Vater-Pacini et des terminaisons nerveuses libres, conduisant
l'information douloureuse
•
Modalités de la rupture du LCP
• Moto : 44 %
• Voiture : 22 %
• Sport :
26 %
• Travail :
9%
Accident du tableau de bord
Symposium SOFCOT 1996
Accidents de Sport : 26 %
Choc antérieur sur le tibia en flexion
Hyperflexion
Traumatisme antérieur appuyé
Symposium SOFCOT 1996
Le LCP peut se rompre en association avec d’autres ligaments
Lors de traumatismes en Varus-valgus
– proche de l’extension
– avec rotation interne ou externe
Avec des lésions associées suivantes :
– Ligament interne, PAPI (point d’angle postéro
interne)
– Ligament externe, PAPE (point d’angle postéro
externe)
– LCP +/- LCA
Il faut penser à une rupture du LCP
•
Après un accident du tableau de bord
•
•
•
Une fracture de rotule ou du fémur
Une luxation de la hanche
Une rupture du système extenseur
•
Lachman « arrêt dur » faussement retardé
Attention : ne pas confondre un tiroir postérieur avec un faux tiroir antérieur
Lésions associées
Cutanées : pré tibiales : 22 %
pré rotule : 6 %
Fractures du fémur :
8,5 %
Fractures du tibia :
6,5 %
Fractures de la rotule :
4%
Symposium SOFCOT 1996
LCP rompu = tiroir postérieur
Il existe souvent spontanément
On le recherche habituellement en flexion à 70-90°
Examen comparatif de profil
Recul de la tubérosité tibiale antérieure
Le tiroir postérieur signe la rupture du LCP
La laxité postérieure pure existe
La simple contraction des muscles
fléchisseurs du genou met le tibia dans
la position de tiroir postérieur.
Il n'est pas nécessaire de pousser le
tibia en arrière, avec la main, si le
patient contracte bien les muscles
ischio-jambiers.
A partir de cette position, si l'on tire en
avant, on met en évidence une certaine
laxité qui ressemble à un tiroir antérieur,
mais qui correspond en fait, à la
réduction du tiroir postérieur.
Une radio faite ainsi, permet de mesurer le déplacement
En présence d’une rupture du LCP
• S ’assurer que la rupture est isolée
Tiroir post. : 10 +/- 5 mm
Moins important à 20° qu’à 70°
• Chercher des lésions ligamentaires associées
– Varus - valgus
– Tiroir postérieur TP en rot interne , TP en rot externe
– Rotations (20° et 70°)
Les tests rotatoires
Bousquet 1972
Tiroir postéro-latéral
Hypermobilité latérale ou hyper-rotation
(rarement post-médial)
Tests rotatoires : Sur le dos
Sur le ventre (Wipple 1991)
Le « reversed pivot shift »
ou ressaut inversé
Jakob (1981)
• ++ PAPE (point d’angle postéro ext)
• +++ LCP + PAPE
La radio simple peut montrer une image
d’arrachement osseux de l’insertion tibiale
Aspect du LCP en IRM
Le siège des ruptures du LCP
• Ruptures en plein ligament
• Ruptures au plafond
• Ruptures au plancher
(le plus souvent arrachement osseux)
IRM et LCP
•
•
•
•
Sensitivité ++
Spécificité ++
Pas vraiment nécessaire pour le diagnostic
Intérêt pour la localisation de la rupture
(cas frais) et les contusions osseuses
• Intérêt pour dépister les lésions
dégénératives (cas chroniques)
Tiroir radiologique postérieur
La mesure du tiroir postérieur à 70° de flexion
se fait en routine depuis plus de 30 ans sur un cliché de profil en demandant
au sujet de contracter les muscles ischio-jambiers tout en appuyant le talon
sur la surface de la table.
Les résultats sont identiques aux clichés faites en poussant le tibia, comme
dans la manœuvre clinique classique
Tiroir à 70° de flexion Simple contraction des ischio-jambiers
Le genou est libre en rotation et le tibia se place en fonction de la laxité
Tiroir radiologique postérieur
Le tiroir postérieur à 20° de flexion
peut être mesuré avec le système qui a été décrit pour le LCA en le modifiant. Pour le
TP, la partie proximale du support est tournée de 180° et c'est la cuisse qui repose sur
le support. poids est appliqué dans la région de la tubérosité tibiale
La jambe est libre et le genou peut tourner librement, contrairement au système Telos
qui permet aussi de mesurer le tiroir mais où le membre est contraint par des systèmes
à vis.
Cela est important si on veut mesurer le tiroir respectif des 2 compartiments
.
Appareil de Lerat
Appareil « Telos »
Tiroir postérieur
•
La ligne de référence est
la corticale postérieure
•
Parallèles tangentes aux
condyles postérieurs
•
Distances entre ces tangentes
et les plateaux du tibia
On peut mesurer le tiroir de chacun des 2 compartiments
TPCM : Tiroir postérieur du Compartiment médial
TPCL : Tiroir postérieur du Compartiment latéral
Tiroir radiologique postérieur
.
Les 2 faisceaux du LCP sont en tension entre 0 et 40° de flexion pour l’un et au delà
pour l’autre
Les deux types de radiographies à 20° et à 70° de flexion sont complémentaires et
elles sont susceptibles de tester séparément les qualités des 2 faisceaux du LCP
Un important TP signe des ruptures périphériques associées
Tiroir postérieur
La translation postérieure est définie par 2 mesures en mm: TPCM et TPCL
Genou normal
à 20°
TPCM = 2,1 ± 3
TPCL = 1,9 ± 3
à 20°
Il y a donc un tiroir postérieur
physiologique à partir de la
position du "zéro radiologique"
TPCM = 8 ± 4
TPCL = 9,3 ± 4
Rupture du LCP
à 70°
TPCM = 12,3 ± 3
TPCL = 10,3 ± 7
Classification de la laxité postérieure
Laxité postérieure isolée (LCP)
Laxité postérieure et postérolatérale (Rot ext et TPCL ++)
Laxité postérieure et postéromédiale (Rot int et TPCM ++)
Laxité postérieure et postérolatérale et postéromédiale
(TPCM++ TPCL ++)
Laxité antérieure et postérieure combinées
TPCM
TPCL
Traitement des ruptures récentes isolées du LCP
Le traitement orthopédique de la rupture
isolée du LCP est possible :
plâtre en extension pendant 6 semaines
La cicatrisation du LCP est possible au prix
d’un tiroir post. résiduel minime parfois
- Le LCP est en effet plus gros que le LCA
- Il est mieux vascularisé
- sa situation intra synoviale est favorable
- des fibres peuvent rester au contact et
cicatriser quand le genou est en extension
Traitement conservateur
• La rééducation doit éviter de provoquer
un tiroir post.
• Pas de travail des ischio-Jambiers
• Renforcer le quadriceps
• Renforcer les jumeaux
• Attelle protectrice
Traitement chirurgical
Les sutures du LCP en urgence sont justifiées parfois
On les renforce souvent par des tendons voisins ou par des renforts artificiels
Cas de rupture au plafond
Suture au plafond
Suture au plancher
Les arrachements osseux sont fixés avec de petites agrafes vissées
Le procédé de « l’olécranisation » de la rotule
(Grammont)
Procédé orthopédique misant sur la
cicatrisation d’une rupture ISOLEE du LCP
Le principe est d’empêcher le tibia de se
subluxer en tiroir postérieur, en le solidarisant
à la rotule (qui va ressembler à un olécrane
par rapport au tibia qui serait le cubitus)
Une simple broche rigide traverse la rotule et
le tibia.
On peut obtenir la cicatrisation du LCP
Cela évite une arthrotomie et une plastie
ligamentaire. Cela permet de mobiliser
doucement le genou pendant 6 semaines
Le LCA doit être intact
Traitement chirurgical
Il y a ici une place pour les simples renforts artificiels
(ligaments artificiels doublant le trajet du ligament)
• Petits tunnels osseux sans endommager le LCP
• Sous arthroscopie
• Rôle protecteur pendant la cicatrisation d’une
suture du LCP ou d’une plastie
• Mobilisation possible sans tiroir post.
Evolution naturelle des ruptures isolées
du LCP non traitées
• Evolution vers l’arthrose à long terme (25 ans)
• La rupture du LCP est souvent bien supportée
• Stabilisation obtenue en 1 à 2 ans malgré le tiroir
• Surcharge fémoro-patellaire fréquente
• Rarement une reconstruction du LCP est indiquée
(Seulement dans les cas où une gêne persiste dans
les 2 ans d’adaptation)
Evolution naturelle des ruptures isolées
du LCP non traitées
Signes de l’insuffisance chronique du LCP
• Douleurs
– Fémoro-tibiales : 70 %
– Fémoro-patellaires : 40 à 55 %
• Instabilité
– Flottement plus que pivot
– En relation avec la douleur
• Si laxité postéro-latérale :
– Hyperextension
– Laxité latérale et bâillement à la marche
Symposium SOFCOT 1996
Tiroir postérieur
La translation postérieure est définie par 2 mesures en mm: TPCI et TPCE
Plus il y a de lésions périphériques et de laxité, plus le TPCI et Le TPCE sont élevés.
La classification est basée sur la nature et sur l’importance de la laxité
à 20°
TPCI = 8 ± 4
TPCE = 9,3 ± 4
Rupture du LCP
à 70°
TPCI = 12,3 ± 3
TPCE = 10,3 ± 7
Classification de la laxité postérieure
Laxité postérieure isolée (LCP)
Laxité postérieure et postérolatérale (Rot ext et TPCE ++)
Laxité postérieure et postérointerne (Rot int et TPCI ++)
Laxité postérieure et postérolatérale et postérointerne (TPCI++
TPCE ++)
Laxité antérieure et postérieure combinées
TPCM
TPCL
Arthrose après rupture du LCP
Arthrose
%
Degenhardt
31
Délai
accident /
évaluation
7,5
LCP Isolé
Clancy
36
3
48
Parolie
36
6,2
100
Dejour
100
25
70
Les ligamentoplasties du LCP
Le LCP peut être réparé de façon palliative par un transplant tendineux
(autogreffe ou allogreffe)
Soit 1 ou 2 tendons de la patte d'oie (procédé de Lindemann)
Soit transplant libre du tendon rotulien
Soit transplant provenant du 1/3 externe du système tendon rotulien, fibres
pré-rotuliennes et fibres sus rotuliennes et qui est passé à travers le tibia et le
fémur par des tunnels (technique de Muller)
Technique de Muller
Pour les chirugiens, le problème le plus épineux lors de la reconstruction du
LCP, c’est de placer les insertions du transplant aux endroits anatomiques,
c’est-à-dire au centre des deux faisceaux, afin que les fibres soient en tension
à tous les degrés de flexion : Notion d’isométrie
Carte isométrique de l’insertion fémorale du LCP (GROOD-1989)
Insertion fémorale selon MORGAN (1997)
(mm)
Les recherches concernant la meilleure isométrie
Les recherches concernant la meilleure isométrie
ETUDE ANATOMO-RADIOLOGIQUE DES INSERTIONS DES DEUX FAISCEAUX
DU LIGAMENT CROISE POSTERIEUR
F. CLADIERE
Service de Chirurgie Orthopédique Lyon-Sud (Prs Moyen et Lerat)
Sur des genoux cadavériques
Repérage du centre des deux faisceaux
au niveau de l’insertion fémorale par une
bille métallique de 2 mm.
1
2
6
4
7
3
5
Point 1 : centre du faisceau AL
Point 2 : centre du faisceau PM
Point 3 : ligne de Blumensaat
Point 4 : Point le plus distal du fémur
Point 5 : jonction ostéo-chondrale du condyle interne
Point 6 : bord postérieur du condyle interne
Point 7 : tangente au condyle interne parallèle à la ligne de Blumensaat.
Détermination du centre des faisceaux
Méthode 1
par rapport au point le plus antérieur du
toit de l’échancrure
Méthode 2
par rapport au point le plus antérieur
du condyle interne (jonction ostéochondrale)
Position des faisceaux dans le plan vertical de l’échancrure
Par rapport au point le plus antérieur du toit de l’échancrure
Faisceau antéro-latéral:
31,6 % ± 2,5
Faisceau postéro-médial:
47,2 % ± 6
Par rapport au point le plus antérieur du condyle interne
- Faisceau antéro-latéral:
41,2 % ± 2,7
Faisceau postéro-médial:
54,46 % ± 5
Position dans le plan vertical
Faisceau antéro-latéral
16 % ± 4,5
Faisceau postéro-médial
33,7 % ± 7
CONCLUSIONS
Détermination anatomo-radiologique précise et reproductible du site de l’insertion
fémorale des deux faisceaux du ligament croisé postérieur
Ainsi, le chirurgien peut répérer les endroits les plus propices sur les
radiographies et il peut s’aider de radiographies ou d’un contrôle
radioscopique per opératoire
On peut faire une ligamentoplastie à 1 ou même 2 faisceaux pour
rechercher la meilleure efficacité, guidé par ces recommandations
Répérage par des broches avec contrôle radio peropératoire
Reconstruction du LCP au tendon rotulien
Forage des tunnels avec des viseurs
Forage du tunnel dans le condyle interne
et dans le tibia
Forage du tunnel tibial
Reconstruction du LCP avec le tendon rotulien
(1 ou 2 faisceaux)
Plastie du LCP à 2
faisceaux (Chambat)
Plastie du LCP au tendon
rotulien avec un renfort
synthétique (Jacob)
Les ligamentoplasties du LCP isolées ou associées donnent
encore des résultats insuffisants
A propos des résultats, les conclusions du
symposium de la Sofcot 1996 sont à méditer
Les cas opérés initialement vont mieux que les cas opérés à l’état
chronique
Les ruptures isolées du LCP vont mieux que les ruptures du LCP
associées à des lésions périphériques
La Mobilité est meilleure pour les cas non opérés vs cas opérés en aigu
ou chronique
Symposium SOFCOT 1996
Les indications de reconstruction du LCP
dans les laxités anciennes
- La rupture du LCP est souvent bien supportée
- Stabilisation obtenue en 1 à 2 ans malgré le tiroir
- Surcharge fémoro-patellaire fréquente
Rarement une reconstruction du LCP est indiquée
Épisodes d’instabilité ++
Lésions méniscales réparables
Échec du traitement conservateur d’attente
Tiroir post > 15 mm
Les laxités postérieures combinées sont chirurgicales
- Postéro- postéro-latérales
- Postéro-postéro-médiales
- Postérieures + laxités périphériques
- Les ruptures des 2 croisés + laxités périphériques
1/ Laxités postéro-postéro-latérales
Laxité Postéro-PostéroSont les plus fréquentes à l’état chronique
externe
Elles se caractérisent par :
–
–
–
–
–
–
Tiroir post. à 20° et 70°
Varus ++
RE ++ (à 20° et 70°
Recurvatum – RE
Reversed pivot shift
Décoaptation à la marche
Rechercher la laxité latérale dans 3 positions
Test du « Reversed pivot shift »
(Jakob 1981)
Capsule, LCP, LLE
Hyper extension
LCP, LLE
Extension 0°
LLE
Flexion 20°
- Positif + si PAPE +
- Positif ++ si PAPE +
LCP
1/ Laxités postéro-postéro-latérales
Hughston (1976)
Si RE : LCP + PAPE + capsule post. ext.
Sans Rotation : LCP + LCA + capsule post.
Le tiroir radiologique du compartiment
externe : TPCE, est ici nettement
supérieur à la normale
Anatomie chirurgicale du PAPE
LLE
tendon poplité
Ligt
Fibulo-poplité
B Moyen
Les plasties du compartiment postéro-latéral
Plastie externe avec le biceps
Plastie du poplité avec le tractus ilio tibial
W Muller
B Moyen
Les plasties du compartiment postéro-latéral
Une autre possibilité : plastie latérale avec le tendon quadricipital
et LCP avec le tendon rotulien
(JL Lerat)
Les plasties du compartiment postéro-lateral
Tentatives de retension des éléments distendus
L’insertion du LLE+poplité est déplacée en avant et
en haut : Procédé d’Augustine (Campbell ed 1956)
repris par A.Trillat, J. Hughston etc..
Insertion du LLE Poplité enfouie
dans le condyle pour retendre
en préservant l’isométrie
(R Jakob)
B Moyen
Les plasties du compartiment postéro-lateral
Techniques de retension du poplité ou de remplacement
G Bousquet
Technique dite « du petit poplité »
Technique du « grand poplité »
B Moyen
Les plasties du compartiment postéro-latéral
Plastie latérale avec 2 faisceaux fixés dans le condyle latéral dont l’un va en avant au Gerdy
et l’autre suit le trajet du poplité. Contrôle du varus et du tiroir ant et post. Plastie associée à
une plastie des croisés (JL Lerat 1986)
Les plasties du compartiment postéro-lateral
Poplité + LLE + Capsule post-latérale
Jaeger Technique 1
Jaeger Technique 2
B Moyen
A l’état chronique, on voit surtout des laxités postéro-postéro-latérales pour
lesquelles il faut ajouter une plastie externe à la reconstruction du LCP
Utilisation du même transplant que pour les laxités ant :
reconstruction du LCP + plastie latérale (JL Lerat)
Laxité postéro-postéro-latérale + décompensation d’un varus
Utilisation du même transplant
pour faire LCP et plastie latérale + Ostéotomie de valgisation
2/ Laxités postéro-médiales
Elles se caractérisent par
– TP > 15 - 20 mm
– Laxité en valgus > 15°
– Hyper rotation interne > 10° (en
flexion à 70° et 20°)
2/ Laxités postéro-médiales
Utilisation du même transplant que pour les laxités antérieures (tendon rotulien et tendon
quadricipital monobloc) pour reconstruire le LCP et faire une plastie médiale (JL lerat)
3/ LCP + Laxités périphériques
• Le plus mauvais pronostic
• Réparation primaire souhaitable
• Réparation secondaire aléatoire
•
•
•
•
•
LCP
Plastie latérale
Plastie postéro-latérale
Plastie médiale
+/- Ostéotomie
Lésions du LCP chez l’enfant
• Rares
• IRM très fiable pour le diagnostic
• Association avec une fracture du fémur ++
• Fracture de l’épine tibiale postérieure souvent
• Rechercher une désinsertion méniscale interne
• Déchirure capsulaire postérieure
• Réinsertion par voie post de Trickey : bons résultats
Fin
Cas Clinique
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident
de voiture et son genou droit est entré en
contact avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a
une contusion cutanée sans plaie et il souffre de
son genou qui est gonflé.
•
•
•
•
•
Q 1: Quelle lésion ligamentaire faut-il rechercher?
Q 2: Comment la mettre en évidence par l’examen?
Q 3: Quelle(s) radio(s) demander et que peut-on voir?
Q 4: Que doit-on rechercher d’autre à l’examen du genou?
Q 5: Quelles autres lésions du membre inférieur peuvent être
associées?
• Q 6: Quelle conduite à tenir?
• Q 7: Quelle est l’évolution?
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident
de voiture et son genou droit est entré en
contact avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a
une contusion cutanée sans plaie et il souffre de
son genou qui est gonflé.
Q 1: Quelle lésion ligamentaire faut-il rechercher?
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident
de voiture et son genou droit est entré en
contact avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a
une contusion cutanée sans plaie et il souffre de
son genou qui est gonflé.
Q 1: Quelle lésion ligamentaire faut-il rechercher?
Rupture du Ligament croisé postérieur
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident
de voiture et son genou droit est entré en
contact avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a
une contusion cutanée sans plaie et il souffre de
son genou qui est gonflé.
• Q 2: Comment la mettre en évidence par l’examen?
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident
de voiture et son genou droit est entré en
contact avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a
une contusion cutanée sans plaie et il souffre de
son genou qui est gonflé.
• Q 2: Comment la mettre en évidence par l’examen?
LCR rompu = tiroir postérieur
Il existe souvent spontanément
On le recherche habituellement en flexion à 70-90°
LCR rompu = tiroir postérieur
Il existe souvent spontanément
On le recherche habituellement en flexion à 70-90°
Examen comparatif de profil
Recul de la tubérosité tibiale antérieure
Le tiroir postérieur signe la rupture du LCP
La laxité postérieure pure existe
La simple contraction des muscles
fléchisseurs du genou met le tibia dans
la position de tiroir postérieur.
Il n'est pas nécessaire de pousser le
tibia en arrière, avec la main, si le
patient contracte bien les muscles
ischio-jambiers.
A partir de cette position, si l'on tire en
avant, on met en évidence une certaine
laxité qui ressemble à un tiroir antérieur,
mais qui correspond en fait, à la
réduction du tiroir postérieur.
Une radio faite ainsi, permet de mesurer le déplacement
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident
de voiture et son genou droit est entré en
contact avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a
une contusion cutanée sans plaie et il souffre de
son genou qui est gonflé.
Q 3: Quelle(s) radio(s) demander et que peut-on voir?
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident
de voiture et son genou droit est entré en
contact avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a
une contusion cutanée sans plaie et il souffre de
son genou qui est gonflé.
Q 3: Quelle(s) radio(s) demander et que peut-on voir?
Radio de profil à 70° de flexion ++ (Tiroir postérieur)
(Radio comparative)
Chercher une désinsertion de l’épine tibiale
postérieure
Radio de face pour rechercher des images
d’arrachements associés
IRM pour connaître le lieu de la rupture du LCP
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident
de voiture et son genou droit est entré en
contact avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a
une contusion cutanée sans plaie et il souffre de
son genou qui est gonflé.
Q 4: Que doit-on rechercher d’autre à l’examen du genou?
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident
de voiture et son genou droit est entré en
contact avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a
une contusion cutanée sans plaie et il souffre de
son genou qui est gonflé.
Q 4: Que doit-on rechercher d’autre à l’examen du genou?
Une laxité interne ou externe peu probable compte
tenu du type d’accident
Il en est de même des ménisques
Le tiroir postérieur peut augmenter en RE ou en RI
Une hémarthrose
Une fracture de la rotule
Bousquet 1972
Tiroir postéro-externe
Hypermobilité externe ou hyper-rotation
(rarement post-int)
Tests rotatoires : Sur le dos
Sur le ventre (Wipple 1991)
En présence d’une rupture du LCP
• S ’assurer que la rupture est isolée
Tiroir post. : 10 +/- 5 mm
Moins important à 20° qu’à 70°
• Chercher des lésions ligamentaires associées
– Varus - valgus
– Tiroir postérieur TPI , TPE
– Rotations (20° et 70°)
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident
de voiture et son genou droit est entré en
contact avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a
une contusion cutanée sans plaie et il souffre de
son genou qui est gonflé.
Q 5: Quelles autres lésions du membre inférieur peuvent être
associées?
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident
de voiture et son genou droit est entré en
contact avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il a
une contusion cutanée sans plaie et il souffre de
son genou qui est gonflé.
Q 5: Quelles autres lésions du membre inférieur peuvent être
associées?
Lésions associées
Cutanées : pré tibiales
pré rotule
Fractures du fémur
Fractures du tibia
Fractures de la rotule
Luxations de la hanche
(22 %)
(6 %)
(8,5 %)
(6,5 %)
(4 %)
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de
voiture et son genou droit est entré en contact avec le
tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est
admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie
et il souffre de son genou qui est gonflé.
Q 6: Quelle conduite à tenir?
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de
voiture et son genou droit est entré en contact avec le
tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est
admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie
et il souffre de son genou qui est gonflé.
Q 6: Quelle conduite à tenir?
Le traitement orthopédique de la rupture
isolée du LCP est possible :
plâtre en extension pendant 6 semaines
Puis rééducation
En cas d’avulsion osseuse tibiale :Chirurgie
Traitement conservateur
• La rééducation doit éviter de provoquer
un tiroir post.
• Pas de travail des ischio-Jambiers
• Renforcer le quadriceps
• Renforcer les jumeaux
• Attelle protectrice
Traitement chirurgical
Les sutures du LCP en urgence sont justifiées parfois
On les renforce souvent par des tendons voisins ou par des renforts artificiels
Cas de rupture au plafond
Suture au plafond
Suture au plancher
Les arrachements osseux sont fixés avec de petites agrafes vissées
Traitement Chirurgical
Il y a ici une place pour les simples renforts artificiels
• Petits tunnels sans endommager le LCP
• Sous arthroscopie
• Rôle protecteur pendant la cicatrisation d’une
suture du LCP ou d’une plastie d’augmentation
• Mobilisation possible sans tiroir post.
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de
voiture et son genou droit est entré en contact avec le
tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est
admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie
et il souffre de son genou qui est gonflé.
Q 7: Quelle est l’évolution?
Un homme de 25 ans a été victime d’un accident de
voiture et son genou droit est entré en contact avec le
tableau de bord au niveau de la tubérosité tibiale. Il est
admis aux urgences. Il a une contusion cutanée sans plaie
et il souffre de son genou qui est gonflé.
Q 7: Quelle est l’évolution?
La cicatrisation du LCP est possible au prix
d’un tiroir post. résiduel minime
- Le LCP est en effet plus gros que le LCA
- Il est mieux vascularisé
- sa situation intrasynoviale est favorable
- des fibres peuvent rester au contact quand le genou est en
extension et cicatriser
Evolution naturelle des ruptures isolées
du LCP non traitées
• Evolution vers l’arthrose à long terme (25 ans)
• La rupture du LCP est souvent bien supportée
• Stabilisation obtenue en 1 à 2 ans malgré le tiroir
• Surcharge fémoro-patellaire fréquente
• Rarement une reconstruction du LCP est indiquée
Evolution naturelle des ruptures isolées
du LCP non traitées
Signes de l’insuffisance chronique du LCP
• Douleurs
– Fémoro-tibiales : 70 %
– Fémoro-patellaires : 40 à 55 %
• Instabilité
– Flottement plus que pivot
– En relation avec la douleur
• Si laxité postéro-externe :
– Hyperextension
– Laxité externe et bâillement à la marche
Symposium SOFCOT 1996