CENTRE DE FORMATION DOSSIER MEDICAL DOSSIER PREALABLE AUX TESTS D'ENTREE IMPORTANT CET EXAMEN MÉDICAL ENTIÈREMENT RÉALISÉ SOUS VOTRE RESPONSABILITÉ Ce dossier médical complet et CLOS doit être joint au dossier de candidature avec les résultats des examens demandés. Ce dossier sera étudié dès lors que vous seriez retenu pour passer des tests dans notre structure. Il ne peut être ouvert que par le médecin du centre de formation. HISTORIQUE MEDICAL ET TRAUMATOLOGIQUE A remplir par le candidat Toutes les informations demandées permettent de mieux appréhender le risque de blessure(s) lors d’une pratique sportive intensive. Merci d’apporter la rigueur nécessaire. NOM :……………………………. Prénom :……………………………. Blessure(s) : Date Localisation Diagnostic Traitement Arrêt Opération Séquelles Oui/Non Oui/Non Oui/Non Oui/Non Douleur(s) chroniques(s) gênant la pratique : Localisation Date début Durée Soin(s) entrepris VISITE MEDICALE PREALABLE AUX TESTS D’ENTREE A remplir par le médecin examinateur NOM :……………………………...Prénom :…………………………… Morphométrie : Taille : ______ cm Envergure : ____ cm Poids : ____ kg Empan : ___ cm Pointure : ___ Immunité : Allergies : ORL : oui/non Médicaments : oui/non Allergies médicamenteuses : oui/non Allergies alimentaires : oui/non Asthme d'effort : oui/non Médicaments : oui/non Asthme : oui/non Médicaments : oui/non Vaccinations – Dates des derniers rappels : DT Polio : ___/___/___ Hépatite B : ___/___/___ Cardio-vasculaire : Pression artérielle de repos : ____/____ Fréquence cardiaque de repos : __________________ Bruits du cœur :________________________________________________________ La constatation d’un souffle justifie la réalisation d’une échocardiographie ECG (obligatoire) (joindre le tracé) : _________________________________________ Anomalies vasculaires : __________________________________________________ Ostéo-articulaire : (entourer la (les) localisation(s) affectée(s)) >LAXITES : Dépistage primordial d’une hyper laxité constitutionnelle : elle doit être notifiée Cheville D : Tiroir/Varus/Valgus -- Cheville G : Tiroir/Varus/valgus Genou D : Interne/Externe/Tiroir -- Genou G : Interne/Externe/Tiroir Doigts (_________) D/G Coude D/G Epaule (recherche d’une laxité ou d’une instabilité) D/G >DOULEURS : Vertébrale L/D/C Hanche D/G - Genou D/G - Cheville D/G Epaule D/G - Coude D/G - Poignet D/G - Pouce D/G >DEFORMATIONS : Rachis : Genou : D/G Bassin : Bascule D G par inégalité : membre inférieur D G plus grand (__ mm) Pieds : Arrière pied: Valgus/Varus D; Valgus/Varus G - Médio pied: D: Creux/Plat ;G: Creux/Plat Orteils : Autres (thorax) :_____________________________________________________ Lordose - Cyphose - Scoliose Genu valgum D/G – Genu varum D/G – Recurvatum D/G – Flessum Hallux Valgus D/G Hallux rigidus D/G Etat musculaire : Amyotrophie (attention aux rotateurs externes épaule) : _________________________ Asymétrie Droite/Gauche Epaule : O/N Avant-bras : O/N Quadriceps : O/N Mollets : O/N Abdominaux : O/N Dorsaux : O/N Pectoraux : O/N Souplesse antérieure (Distance mains-sol en flexion antérieure, jambes tendues) : +/- _____cm CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A rédiger par un médecin Je soussigné, Docteur___________________________________________________ Certifie avoir examiné ce jour Monsieur _____________________________________, Né le _____ / ______ / _______ Et n'avoir décelé aucune contre-indication médicale à la pratique du Handball dans la structure d'entraînement précitée et, suite à l'ensemble des examens demandés et vérifiés, mis en évidence aucune restriction à la charge de travail de 2 à 3 heures quotidiennes. Date Signature et cachet