DOSSIER MEDICAL

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CENTRE DE FORMATION
DOSSIER MEDICAL
DOSSIER PREALABLE AUX TESTS D'ENTREE
IMPORTANT
CET EXAMEN MÉDICAL ENTIÈREMENT RÉALISÉ SOUS VOTRE RESPONSABILITÉ
Ce dossier médical complet et CLOS doit être joint au dossier de candidature avec les
résultats des examens demandés.
Ce dossier sera étudié dès lors que vous seriez retenu pour passer des tests dans notre
structure.
Il ne peut être ouvert que par le médecin du centre de formation.
HISTORIQUE MEDICAL ET TRAUMATOLOGIQUE
A remplir par le candidat
Toutes les informations demandées permettent de mieux appréhender le risque de
blessure(s) lors d’une pratique sportive intensive. Merci d’apporter la rigueur nécessaire.
NOM :……………………………. Prénom :…………………………….
Blessure(s) :
Date
Localisation
Diagnostic
Traitement
Arrêt
Opération
Séquelles
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Douleur(s) chroniques(s) gênant la pratique :
Localisation
Date début
Durée
Soin(s) entrepris
VISITE MEDICALE PREALABLE AUX TESTS D’ENTREE
A remplir par le médecin examinateur
NOM :……………………………...Prénom :……………………………
Morphométrie :
Taille : ______ cm
Envergure : ____ cm
Poids : ____ kg
Empan : ___ cm
Pointure : ___
Immunité :
Allergies : ORL : oui/non
Médicaments : oui/non
Allergies médicamenteuses : oui/non
Allergies alimentaires : oui/non
Asthme d'effort : oui/non
Médicaments : oui/non
Asthme : oui/non
Médicaments : oui/non
Vaccinations – Dates des derniers rappels :
DT Polio : ___/___/___
Hépatite B : ___/___/___
Cardio-vasculaire :
Pression artérielle de repos : ____/____
Fréquence cardiaque de repos : __________________
Bruits du cœur :________________________________________________________
La constatation d’un souffle justifie la réalisation d’une échocardiographie
ECG (obligatoire) (joindre le tracé) : _________________________________________
Anomalies vasculaires : __________________________________________________
Ostéo-articulaire : (entourer la (les) localisation(s) affectée(s))
>LAXITES : Dépistage primordial d’une hyper laxité constitutionnelle : elle doit être notifiée

Cheville D : Tiroir/Varus/Valgus -- Cheville G : Tiroir/Varus/valgus

Genou D : Interne/Externe/Tiroir -- Genou G : Interne/Externe/Tiroir

Doigts (_________) D/G

Coude D/G

Epaule (recherche d’une laxité ou d’une instabilité) D/G
>DOULEURS :

Vertébrale L/D/C

Hanche D/G - Genou D/G - Cheville D/G

Epaule D/G - Coude D/G - Poignet D/G - Pouce D/G
>DEFORMATIONS :

Rachis :

Genou :
D/G

Bassin : Bascule D G par inégalité : membre inférieur D G plus grand (__ mm)

Pieds : Arrière pied: Valgus/Varus D; Valgus/Varus G - Médio pied: D:
Creux/Plat ;G: Creux/Plat

Orteils :

Autres (thorax) :_____________________________________________________
Lordose - Cyphose - Scoliose
Genu valgum D/G – Genu varum D/G – Recurvatum D/G – Flessum
Hallux Valgus D/G
Hallux rigidus D/G
Etat musculaire :
Amyotrophie (attention aux rotateurs externes épaule) : _________________________
Asymétrie Droite/Gauche
 Epaule : O/N
 Avant-bras : O/N
 Quadriceps : O/N
 Mollets : O/N
 Abdominaux : O/N
 Dorsaux : O/N
 Pectoraux : O/N
Souplesse antérieure (Distance mains-sol en flexion antérieure, jambes tendues) : +/- _____cm
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
A rédiger par un médecin
Je soussigné, Docteur___________________________________________________
Certifie avoir examiné ce jour Monsieur _____________________________________,
Né le _____ / ______ / _______
Et n'avoir décelé aucune contre-indication médicale à la pratique du Handball dans la
structure d'entraînement précitée et, suite à l'ensemble des examens demandés et
vérifiés, mis en évidence aucune restriction à la charge de travail de 2 à 3 heures
quotidiennes.
Date
Signature et cachet
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