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Endocardites infectieuses Dr Eric Brochet Département de Cardiologie Hopital Bichat Endocardites Infection de l ’endocarde (valves cardiaques) ou de matériel prothètique intracardiaque incidence : 1500 cas/an environ en France (25 cas/million Hab) Mortalité élevée : 20 % environ Chirurgie dans un cas sur deux Importance de la prévention Physiopathologie Infection de l ’endocarde (valves cardiaques) associé à une bactériémie développement de végétations Physiopathologie •Lésion de l’endocarde –accumulation de plaquettes –constitution d ’un thrombus non infecté –rôle des facteurs hémodynamiques turbulences (gradients de pression) Physiopathologie •Bactériémie –Passage de microorganismes dans la circulation –Colonisation bactérienne des végétations –Importance de la porte d’entrée développement de végétations Individus à risque d’EI et Cardiopathies à risque Situations à risque Physiopathologie •2 conditions pour faire une endocardite –Une cardiopathie à risque –Valvulopathie –Prothèse valvulaire –Matériel étranger intra-cardiaque –Une porte d’entrée ( geste à risque) – gestes dentaires +++ – voie veineuse – autres ( digestif, urinaire…) Cardiopathies à risque Risque le plus élevé Prothèses valvulaires Antécédents d ’endocardite Cardiopathies congénitales cyanogènes Risque élevé valvulopathies ( Insuffisance mitrale ou aortique) Prolapsus valvulaire mitral Shunts (CIV, Canal artériel) Cardiomyopathies obstructives Gestes à risque Bucco dentaires extractions, soins conservateurs détartrage ORL Digestifs ( endoscopie) urogénitaux cutanés Lésions anatomiques Végétations : fibrine, plaquettes, germes taille variable risque embolique Lésions anatomiques Mutilations valvulaires déchirure perforation rupture de cordages Lésions anatomiques Abcès Anévrysmes Lésions périphériques Anévrysmes mycotiques Infarctus (embolies) : rein, rate, cerveau Embolies septiques ( abcès): cerveau atteintes cutanées ( embolies, phénomènes immunologiques) Germes Streptocoques ( porte d ’entrée dentaire et ORL). Strepto D bovis (origine digestive) Staphylocoques ( porte d ’entrée cutanée, veineuse ( catheters, toxicomanie, hémodialyse) autres germes plus rares Diagnostic Cardiopathie connue : Toute fièvre prolongée inexpliquée chez un patient à risque est une endocardite jusqu ’à preuve du contraire Parfois découverte d ’un souffle cardiaque en contexte infectieux ( valeur surtout si souffle diastolique) Tableau clinique habituel Fièvre > 5 jrs Sueurs, Frissons Souffle de régurgitation valvulaire signes associés ( inconstants) AEG Splénomégalie (50 %) Signes cutanés Signes cutanés Elements évocateurs Cardiopathie à risque Gestes à risque récents ( inconstants) ou porte d ’entrée infectieuse soins dentaires sans prophylaxie explorations vasculaire ou endoscopie lésions cutanées ou veineuses Deux examens capitaux Hemocultures Echographie cardiaque Hémocultures Répétées +++ 8-10 en 2-3 jours si possible au moment des pics fébriles ou frissons aéro anaérobies- milieux spéciaux ASEPSIE +++ Echographie cardiaque Identifie la cardiopathie recherche des signes majeurs d ’EI végétation abcès désinsertion prothètique Végétations Echo transoesophagienne Indispensable chez les patients à forte suspicion diagnostique si ETT de qualité insuffisante En cas de prothèses si complication suspectée ( BAV, Staphylocoque) Echographie Transoesophagienne Prothèses Fuite para-prothètique Abcès endocarditiques Echographie cardiaque Importance des lésions valvulaires et sévérité des régurgitations Insuffisance aortique aiguë Evolution Evolution favorable Contrôle de l ’infection apyrexie négativation des hémocultures stabilté des lésions cardiaques végétations pas de dégât valvulaire important Complications (parfois révélatrices) Cardiaques mutilations valvulaires Insuffisance aortique aiguë Insuffisance cardiaque désinsertion de prothèse Abcès, fistules Neurologiques Abcès cérébral AVC embolique rupture d ’anévrysme mycotique Facteurs pronostiques Endocardites sur prothèses ( précoces) Germe: staphylocoque doré, levures Taille des végétations (risque embolique) Insuffisance cardiaque Chirurgie en urgence Autres complications Embolies périphériques rate, rein, membres inf Insuffisance rénale Ostéo articulaires spondylodiscites Principes du traitement TT antibiotique traitement précoce ( dès les hémocultures faites) traitement prolongé ( 6 semaines) bactéricide adapté au germe par voie IV Préserver le capital veineux +++ Exemple: streptocoque Pénicilline G 30 MU/j Aminosides ( 15 jours ) Traitement des lésions cardiaques Indications chirurgicales cardiaques insuffisance valvulaire aigue severe insuffisance cardiaque abcès fistules EI sur prothèses Mortalité élevée Traitement préventif ++++ Hygiène bucco dentaire +++ Prophylaxie antibiotique chez tout patient à risque lors des gestes à risque carte de prévention éducation +++ Dr Pulling teeth 3 rue du bois dormant 75015 Paris Ordonnance Mr Louis Bernard, 55 ans, 66 kg Hygiène bucco dentaire bi quotidienne Amoxicilline (DCI) 1g: Prendre 3 grammes en une prise per os dans l’heure qui précède les soins dentaires Consulter immédiatement AVANT toute prise de traitement un médecin en cas de fièvre ou manifestations inhabituelles en particulier dans les 15 jours suivant les soins dentaires et lui remettre la carte de prophylaxie Paris, le 22 avril 2004 Cardiopathies à risque CARDIOPATHIES à RISQUE d’EI Groupe A : HAUT RISQUE Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses) Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmonaire-systémique) Antécédents d‘EI Groupe B : RISQUE MOINS élevé Valvulopathies : IA, IM, RA*, PVM* avec IM et/ou épaississement valvulaire Bicuspidie aortique Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA* Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (+ souffle) *IA : insuffisance aortique; IM : insuffisance mitrale; RA : rétrécissement aortique; PVM: prolapsus de la valve mitrale; CIA : communication interauriculaire. ANAES 2002 Cartes prophylaxie Endocardite Groupe A Groupe B Conclusion L’Endocardite reste grave Importance de l’identification Des patients à risque élevé Des gestes à risque Rôle de l’échographie dans le diagnostic et l’évaluation des complications Traitement préventif+++
