TUBERCULOSE PERITONEALE

TUBERCULOSE PERITONEALE
Dr MAHABA FOSSO Joseline
DES 2 HGE
Pr BATHAIX Fulgence
PLAN
Introduction
I. Généralités
II. Signes
III. Diagnostic
IV. Traitement
Conclusion
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INTRODUCTION
• Tuberculose péritonéale (TBP): atteinte de la séreuse
péritonéale par le Bacille de Koch (BK)
• Affection fréquente dans les pays en voie de développement
• Diagnostic confirmé par laparoscopie+ biopsies
• Risque d’évolution vers les complications
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INTRODUCTION
Intérêts
• Epidémiologique: problème de santé publique dans les zones
endémiques de plus, recrudescence de la pathologie avec
l’avènement du VIH
• Diagnostic: symptomatologie évocatrice basée sur ascite isolée
fébrile exsudative lymphocytaire après analyses
• Thérapeutique: PEC multidisciplinaire et bien codifiée
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GENERALITES
I. EPIDEMIOLOGIE
a. Descriptive
• 4e localisation après les poumons, ganglions et os
• Forme abdominale la plus fréquente ≈50%
• Age moyen de survenue: 30-40 ans mais peut se voir à tout âge
• Prédominance féminine avec sex ratio (F/H)= 1,5
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GENERALITES
b. Analytique
Facteurs de risque multiples
• Conditions socio-économiques précaires
• Environnement carcéral
• Promiscuité
• Immunodépression: VIH, corticothérapie au long cours,
chimiothérapie…
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GENERALITES
II. ETIOPATHOGENIE
a. Agent causal
• Germe en cause: Mycobacterium tuberculosis (BK)
• Bacille incurvé aérobie strict, à multiplication lente, gastrorésistant, sensible à la chaleur, résistant au froid et à la
dessiccation
• Coloré en rouge par la coloration de Ziehl Neelsen, paroi riche
en lipides non colorée par acide nitrique ou alcool= BAAR
• Culture sur milieu spécifique
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GENERALITES
b. Voies de contamination
• Hématogène: dissémination sanguine du BK à partir d’un foyer
initial (pulmonaire ou autre)
• Ingestion du BK: franchit la muqueuse intestinale, se localise
dans les ganglions intrapéritonéaux puis rupture de ceux-ci dans
le péritoine
• Contamination directe: chez patients ayant une IRC sous dialyse
péritonéale
• Contiguïté: à partir d’un foyer locorégional
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SIGNES
I.
TDD: ASCITE ESSENTIELLE DE LA JEUNE FILLE OU MALADIE
DE CRUVEILHIER
a. Interrogatoire
• Antécédents: statut BCG, TID, contage TB, ATCD de TB, notion de
TB extra-intestinale
• SG: imprégnation tuberculeuse (asthénie, anorexie,
amaigrissement, sueurs nocturnes, fièvre vespérale)
• Signes digestifs: douleur abdominale diffuse, trouble du transit
• Signe gynécologique: aménorrhée I ou II non gravidique
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SIGNES
b. Examen physique
• Ascite mobile de moyenne ou grande abondance
Distension abdominale, ventre en obusier, déjeté dans les flancs,
ombilic déplissé en doigt de gant
Rechercher des masses ou granulations, ±douleur, palper les aires
ganglionnaires, mesurer le périmètre abdominal
Matité déclive, signe du flot positif
• Signes absents: OMI, HTTP, IHC
Tableau d’ascite isolée fébrile
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SIGNES
c. Paraclinique
Examens présomptifs
• IDR à la tuberculine: test de Mantoux
Explore l’hypersensibilité retardée induite par l’infection
Témoigne d’une sensibilisation par contact préalable avec le BK
Interprétation varie selon le statut immunitaire du patient,
ATCD de vaccination, contage ou primo-infection
Aucune réaction possible si immunodépression profonde=
anergie
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SIGNES
IDR à la tuberculine
Réaction phlycténulaire
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SIGNES
• Analyse du liquide d’ascite
Aspect: jaune citrin (77-91%), parfois séro-fibrineux, trouble ou
hématique
Protéines> 30g/l (= exsudat), test de Rivalta positif
Cytologie: liquide riche en cellules à prédominance
lymphocytaire
Dosage de lacticodéshydrogénase (LDH): sensible pour un taux
de LDH> 90 UI/l mais sa faible spécificité limite l’intérêt de son
utilisation en pratique courante
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SIGNES
Dosage de l’activité de l’Adénosine Désaminase (ADA): bonne
valeur diagnostique si ≥30 UI/l
Gradient d’albumine entre le sérum et l’ascite: < 11g/l
compatible avec TBP
Dosage du taux de glucose: faible concentration en faveur de
TBP
• Dosage de l’interféron gamma: évalue la réponse immunitaire,
sensibilité et spécificité de 97% si >112g/ml
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SIGNES
• Syndrome inflammatoire biologique: anémie inflammatoire, CRP
élevée, VS accélérée
• Dosage du CA-125: élevé en cas d’ascite exsudative, utile pour
évaluer la réponse thérapeutique
• Echographie abdominale: ascite libre ou cloisonnée, adhérences
sous forme de fins filaments, agglutination des anses,
adénopathie profonde, épaississement du péritoine, nodules
péritonéaux >> granulations
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SIGNES
Examens de certitude
• Bactériologie du liquide d’ascite
Examen direct: coloration de Ziehl Neelsen, recherche des BAAR
Culture sur milieux spécialisés: solide (Löwenstein Jensen) délai
environ 45 jours sensibilité ≈35%, liquide (Bactec®) délai 14-27
jours sensibilité 100%
Amplification génétique ou PCR: non pratiquée en routine,
identification de BK (24-48h)
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SIGNES
• Laparoscopie: efficace+++
 Granulations péritonéales
blanchâtres translucides
surélevées de taille uniforme en
« tête d’épingle », en « grain de
mil »
 Nodules disséminés friables à la
biopsie
 Hyperhémie péritonéale
 Adhérences péritonéales
nombreuses, filamenteuses
Tuberculose péritonéale: laparoscopie
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SIGNES
Adhérences filamenteuses
Tuberculose péritonéale: laparoscopie
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SIGNES
• Histologie: granulome tuberculeux ou follicule de Koester
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SIGNES
II. AUTRES FORMES CLINIQUES
a. Formes évolutives
Ulcéro-caséeuse: rare, succède à la maladie de Cruveilhier
• SF: douleur abdominale, trouble du transit, aménorrhée
• SG: signes d’imprégnation TB, AEG, état subfébrile
• SP: empâtement profond et diffus, gâteaux péritonéaux
dessinant la matité en damier, signe de flot négatif
• Laparoscopie: placards nacrés, masses irrégulières sur l’épiploon
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SIGNES
Fibro-adhésive
• Succède à la précédente
• Symphyse péritonéale contre indiquant la laparoscopie
• Clinique: imprégnation TB, aménorrhée, douleur abdominale
diffuse ± syndrome occlusif, sans ascite
• Diagnostic: chirurgical (laparotomie classique ou cœlioscopie)
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SIGNES
Formes pseudochirurgicales: conséquence d’adhérences périviscérales de siège variable
 Iléo-caeco-appendiculaire: appendicite (plastron)
 Intestin grêle, colon: syndrome occlusif ou sub occlusif
Formes aiguës anascitiques: diagnostic difficile
• Clinique: imprégnation TB, syndrome péritonéal sans ascite
décelable cliniquement
Formes asymptomatiques:
• Généralement associées à une autre localisation de la maladie
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SIGNES
b. Formes associées
Atteinte séreuse
• Pleuro-péritonéale (maladie de Fernet Bouillaud): associe ascite
et pleurésie uni ou bilatérale
• Polysérite de Huchard: ≥3 séreuses atteintes dont le péritoine
Atteinte extra-séreuse
• Viscérale: poumons+++, foie, région iléo-caecale, cerveau
• Ostéo-articulaire: spondylodiscite (mal de Pott), coxarthrose
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DIAGNOSTIC
I. POSITIF
a. Interrogatoire: contage TB, absence de vaccination au BCG,
ATCD de TB, TID, signes d’imprégnation tuberculeuse
b. Clinique: ascite isolée fébrile, IHC= 0, HTP= 0 sans signes
cardiaque ni rénal
c. Paraclinique: laparoscopie+ biopsies puis examen
anatomopathologique
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DIAGNOSTIC
II. DIFFERENTIEL
a. Devant les formes ascitiques
Ascite cirrhotique
• Clinique: signes d’IHC et HTP
• Paraclinique: signes biologiques d’IHC, signes biologiques et
endoscopiques d’HTP, cytochimie du LA (transsudat pauvre en
cellules en dehors d’une ISLA)
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DIAGNOSTIC
Carcinose péritonéale
• Métastase péritonéale d’un cancer d’origine digestive (estomac,
pancréas, colon, rectum, foie…), gynécologique, urologique
• Caractéristiques: ascite hémorragique, exsudative, riche en
cellules malignes
• Laparoscopie: nodules péritonéaux irréguliers de taille variable,
ombiliqués, rétractiles
• Anatomopathologie: nature cancéreuse et origine des lésions
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DIAGNOSTIC
Carcinose péritonéale: laparoscopie
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DIAGNOSTIC
Mésothéliome péritonéal malin
• Tumeur primitive maligne du péritoine
• Contexte: exposition à l’amiante
• Faible rendement de l’étude cytologique d’une ponction de LA
• Diagnostic: biopsie réalisée par voie percutanée radiologique ou
cœlioscopique puis anapath pour typage histologique
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DIAGNOSTIC
Mésothéliome malin péritonéal
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DIAGNOSTIC
Pseudo myxome péritonéal (maladie gélatineuse du péritoine)
• Caractérisé par un épanchement péritonéal d’abondance
variable d’aspect visqueux ou mucineux
• Etiologie: rupture d’une tumeur mucineuse de l’appendice en
péritoine libre (90% des cas), tumeur ovarienne ou du col utérin
• Diagnostic: macroscopie du LA mais parfois ponction blanche,
découverte fortuite au cours d’une laparoscopie ou laparotomie
exploratrices
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DIAGNOSTIC
Maladie gélatineuse du péritoine: laparoscopie
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DIAGNOSTIC
Autres causes d’ascite exsudative
• Ascite d’origine pancréatique
• Ascite chyleuse
b. Formes anascitiques ou compliquées
Devant le sd péritonéal: péritonite
Devant le sd occlusif: occlusion organique ou fonctionnelle
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DIAGNOSTIC
III. BILAN D’EXTENSION
Rechercher une autre localisation de TB
• Examen clinique complet: digestif, pleuropulmonaire, aires
ganglionnaires, cardiaque, ostéo- articulaire, uro-génitale,
neurologique
• Tubage gastrique: recherche BK
• Fond d'œil: recherche du tubercule de Bouchut
• Imagerie: Rx pulmonaire ou osseuse, échographie abdominale
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DIAGNOSTIC
IV. BILAN DE TERRAIN
• Néphropathie: urémie, créatininémie
• Hépatopathie: transaminases, TP, protidogramme
• Diabète: glycémie à jeun
• Uricémie
• Immunodépression: SRV, immunosuppresseurs, dénutrition,
corticothérapie au long cours
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DIAGNOSTIC
V. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
• Transaminases, TP, marqueurs de cholestase
• Urémie/ créatininémie
• Uricémie
• SRV
• Champ visuel
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TRAITEMENT
I. BUTS
• Guérir la maladie tuberculeuse
• Prévenir et traiter les complications
II. MOYENS
a. Mesures générales
• Arrêter la consommation régulière d’alcool
• Régime hypo uricémiant
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TRAITEMENT
b. Médicamenteux
1re ligne: 6 mois de RHZE (2 RHZE puis 4 RH), en une prise/j
• Rifampicine (R): 10mg/kg/j
• Isoniazide (H): 3-5mg/kg/j
• Ethambutol (E): 20-25mg/kg/j
• Pyrazinamide (Z): 30mg/kg/j
2de ligne: Streptomycine (S) 160mg/j , Fluoroquinolone
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TRAITEMENT
Traitement adjuvant
• Corticothérapie: 30-40mg/kg/j pendant 2-3 mois
• ARV: selon le protocole recommandé
• Hypo-uricémiant: Allopurinol 100mg 1-3cp/j
• Vitaminothérapie: complexe vitaminé B (2cp-1cp-2cp), vitamine
E 500mg
c. Chirurgicaux
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TRAITEMENT
Effets secondaires
• RHZ: cholestase avec ou sans ictère
• R: coloration orangée des urines
• H: neuropathie périphérique
• Z: hyper uricémie
• E: névrite optique rétrobulbaire
• S: toxicité rénale
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TRAITEMENT
III. INDICATIONS
• Tuberculose péritonéale: protocole 1re ligne
• Formes ulcéro-caséeuses ou fibro-adhésives: RHZE+
corticothérapie
• Formes chirurgicales (péritonite, occlusion): chirurgie
• TBP+ VIH: RHZE+ ARV (à débuter 2-4semaines après début
RHZE)
• TBP multi-résistante: protocole 2de ligne
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TRAITEMENT
Cas particulier de la cirrhose
• Pas de Pyrazinamide
• Demi dose isoniazide et rifampicine
• Surveillance rapprochée des tests hépatiques durant la durée du
traitement
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TRAITEMENT
IV. SURVEILLANCE
a. Clinique
• Consultation à J0, J15, M1, M2, M4, M6
• Signes d’imprégnation TB
• Signes digestifs
• Effets secondaires
• Consultation rapide si survenue d’ictère ou troubles digestifs
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TRAITEMENT
b. Paraclinique
• Uricémie
• Marqueurs de cholestase
• Transaminases: avant mise sous traitement
 J0-J15: bi hebdomadaire
 J15-J60: hebdomadaire
 >J60: mensuel
• Fond d’œil: à J0, J30 et M2
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TRAITEMENT
Surveillance des transaminases
• ≤3N: poursuivre le traitement sous surveillance rapprochée
• 3-6N: stop Z, poursuivre RHE pendant 3 mois pour la 1re phase
• >6N: stop RHZE puis contrôle des transaminases après 48h, si
transaminases < 3N: RZE associé aux Fluoroquinolones et
Aminoside (Streptomycine)
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TRAITEMENT
V. PREVENTION
• Vaccination par le bacille de Calmette et Guérin (BCG): effet 1015 ans, revaccination inutile
• Amélioration du niveau socio-économique
• Prise en charge adéquate des sujets infectés
• Isolement et traitement des patients contagieux
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TRAITEMENT
VI. EVOLUTION
• Favorable sous traitement anti TB bien conduit
• En absence de traitement, l’évolution se fait vers les
complications et la mort du patient
• De nombreux cas de résistance ont été observés et sont dus à la
non observance du traitement
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CONCLUSION
• TBP parfois insidieuse pouvant se révéler plusieurs décennies
après la primo-infection
• Expression clinique polymorphe mais dominée par la forme
ascitique et douloureuse
• Diagnostic: confirmé par laparoscopie+ biopsie (granulome TB)
• PEC: protocole bien établi et bien codifié (RHZE)
• Pronostic bon en l’absence de formes multi résistantes
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MERCI POUR VOTRE
ECOUTE
TUBERCULOSE PERITONEALE
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