Sclérose en plaque

La sclérose en plaques
(SEP)
Dr Roué-Jagot
Service de Neurologie
Hôpital Saint-Antoine - AP-HP
La sclérose en plaques
(SEP)
Pathologie inflammatoire et démyélinisante
du Système Nerveux Central
Myéline = cible du processus pathologique
Respect apparent de l’axone
Définition
Affection démyélinisante,
multifocale,
du système nerveux central,
d'étiologie inconnue,
touchant préférentiellement l’adulte
jeune
évoluant par poussées entrecoupées de
rémissions
Epidémiologie








Prédominance féminine
70% des cas entre 20 et 40 ans (M 30)
Maladie fréquente: sujet jeune (début entre 20 et 40 ans dans 70%)
première cause non traumatique de handicap sévère acquis du
sujet jeune
Prévalence : 50 000 patients en France (1/1000)
incidence : 2 000 nouveaux cas par an.
familiales dans 3% à 12% des cas. RR x 15 si un cas de SEP dans les
ascendant 1er degrés.
Importantes variations ethniques et géographiques: gradient NordSud
Prédisposition génétique (polygénique) + exposition à des facteurs
exogènes à un moment propice
La carte de la SEP
Maladie de l’adulte jeune
Anatomie-pathologie






Plaques de démyélinisation
Intéresse les régions myélinisées:
– Nerfs optiques
– Hémisphère (région périventriculaire et périaqueducal)
– Tronc cérébral
– Moelle cervicale, dorsale, lombaire
Dimension variable
Dissociation myélino-axonale ++
A long terme la plaque envahie par des astrocytes = cicatrice gliale
= sclérose astrocytaire
Retenir que:
– Les lésions sont multiples, disséminées = multiloculaire
– La démyélinisation est +/- réversible => évolution régressive
Plaques
Physiopathologie:
hypothèse multifactorielle
Physiopathologie:
atteinte de la myéline de la SB
Physiopathologie:
atteinte de la myéline de la SB
Démyélinisation: Dissociation myélino-axonale,
les gaines de myéline qui entourent l'axone sont
détruites, l'axone lui-même est normal ou ne présente
que des altérations moindres
Inflammation: Les altérations myéliniques
prédominent au sein de la plaque jeune, associées à une réaction inflammatoire:
ce sont les lésions qui, en IRM, prennent le gadolinium
Il existe alors des possibilités de réparation myélinique
ou Remyélinisation
Perte axonale: aggravation du handicap
gliose réactionnelle astrocytaire, qui est probablement
synonyme d'une absence de réversibilité des lésions
Signes révélateurs
Polymorphisme clinique +++






Déficit moteur d'un ou de
plusieurs membres
(faiblesse → plégie)
Névrite optique (NORB)
Paresthésies
Diplopie
Vertige, Sd cérébelleux
Troubles sphinctériens
40%
22%
21%
12%
5%
5%
NORB
= inflammation du nerf optique







BAV unilatérale ou bilatérale
DOULOUREUSE (majoration à la mobilisation du globe oculaire)
Sur quelques heures à quelques jours
Parfois séquellaire
FO: parfois œdème papillaire
Inaugurale dans 15 à 30% des cas
Évolution dans 30 à 70% des cas vers une SEP
Signes à la phase d’état








L'atteinte du nerf optique (NORB):
L'atteinte de la voie pyramidale
80%
Les troubles oculomoteurs (l'ophtalmoplégie internucléaire +++)
L'atteinte des voies sensitives
50%
L'atteinte des voies cérébelleuses : dyskinésies volitionnelles
d'attitudes handicap +++
Troubles vésico-sphinctérienne constants après 5 ans d'évolution
Les troubles psychiques (50%) euphorie, indifférence, ou à l'inverse
dépression
Fatigue
Diagnostic
Clinique et radiologique
Dissémination
des poussées (clinique) et
des lésions (radiologique)
Dans le temps
Dans l’espace
Critère de dissémination spatiale

Clinique:
Les manifestations cliniques doivent pouvoir être rapportées à
deux lésions distinctes du SNC

Radiologique:
= critères de Barkhof
Critères de Barkhof

Au moins trois des quatre critères
suivants
–
–
–
–

une lésion prenant le gadolinium ou 9 lésions
hyperintenses en T2
au moins 4 lésions périventriculaires
au moins 1 lésion infratentorielle
au moins 1 lésion juxta-corticale
Une lésion médullaire peut se substituer
à une lésion cérébrale
Critère de dissémination temporelle

Clinique:
– 2 épisodes neurologiques distincts séparés d’au moins 30 jours
– Une nouvelle poussée:
≠ Séquelles
≠ Aggravation de symptômes pré-existants

Radiologique:
– Nouvelle lésion / IRM précédente
– PDC sur IRM à 3 mois (durée de la PDC de 1 mois)
Modes évolutifs ≠ (1)

Poussée = Apparition de nouveaux signes neurologiques ou
aggravation de signes préexistants pendant plus de 24 heures (à
distance d’un épisode fébrile)

Deux poussées doivent débuter à plus de 30 jours d’intervalle.

Régression initiale des poussées puis au bout de quelques
années: Séquelles

Forme progressive = aggravation progressive continue de l’état
neurologique pendant au moins 6 mois
Formes évolutives
EDSS
R
7
4
PP
20%
20
30
P-R
40
R-SP
IRM
80% débute par R
Début
symptôme
Début
Phase progressive
Modes évolutifs ≠
Examens complémentaires

IRM cérébrale +++
– Hypersignaux sur séquences T2 et Flair (periventriculaires +++)
– Plaques actives prise de gadolinium
– Hyposignaux T1
– Atrophie

IRM médullaire +++
– Hypersignaux sur séquences T2 et Flair (periventriculaires +++)
– Plaques actives prise de gadolinium
– Hyposignaux T1
Examens complémentaires

Ponction lombaire ++
– Augmentation oligoclonale des gammaglobuline dans le LCR

Examen ophtalmo +
– PEV (potentiels évoqués visuels) => NORB

Potentiels évoqués (visuels, auditifs, sensitifs, moteurs)
– Augmentation des latences de conduction nerveuses

Bilan urodynamique +/- echo rénale
IRM
cérébrale
IRM
cérébrale
IRM cérébrale
IRM cérébrale:
lésions d’âge différent
Bandes oligoclonales dans le LCR
P.E.V
Critères diagnostiques de la SEP

Lésions inflammatoires de la substance blanche

Disséminées dans le temps et l’espace

Aucun marqueur diagnostique spécifique

Arguments cliniques, paracliniques et évolutifs

Absence d’une autre affection susceptible d’expliquer les
signes observés
Faisceaux d’arguments
Comment évaluer le patient au
long cours?
Score EDSS
Établi à partir de l’évaluation clinique
Score
EDSS
Comment évaluer l’activité de la
maladie?
1. La fréquence des poussées
2. Progression EDSS
3. L’imagerie
Pronostic docteur?
Imprévisible!!
Mais……..

Gêne à la marche après 8 ans d’évolution

Canne après 15 ans

Fauteuil roulant après 30 ans

Formes dites « bénignes » définie comme une absence
d’invalidité après 15 ans d’évolution (25%)

SEP très sévères : handicap rapide (10%)

Facteurs pronostiques:
– Forme rémittente > forme progressive
– NORB initiale
– Délai long entre les deux 1° poussées
– Femme
– Age jeune de la première poussée
INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
Traitement
Traitement de la poussée =
Corticoïdes en IV
(méthylprednisolone:
Solumédrol)
1G /J pendant 3 à 5J
Accélère la récupération après
poussée
Ne modifie pas le pronostic de la
poussée ni les poussés
suivantes
Traitement de fond =
Immunomodulateurs
Immunosuppresseurs
Diminue la fréquence des
poussées
Ralentit la progression du
handicap
Traitement de la poussée

Bolus de méthylprednisolone IV (Solumédrol)

1g/j en plus de 3 heures, pendant 3-5 jours

Réduction de la durée des poussées

Les poussées avec peu de symptôme ou rapidement régressives
peuvent ne pas être traitées

La corticothérapie per os n’est pas recommandée
Le bolus de l’infirmière


Avant
– TA, Température
– BU +/- ECBU
– NFS, CRP, glycémie
– Douleurs gastriques ?
Pendant
– Régime sans sel +/- diabétique
– Administration le matin
– Céphalées ?
– Insomnie, troubles psychiques ?
– Poids, œdèmes ?
– TA, température
Traitement de fond
Formes rémittentes

Interferon Beta

Acétate de glatiramère

Mitoxantrone

Tysabri
Formes progressives
????
Immunosupresseurs
(endoxan, méthotrexate, imurel)


Cures mensuelles de
Solumédrol
Mode d’action des
traitements de fond
Traitement dans les formes
rémittentes
→ Interférons β ( IF β)



Trois molécules
– l’AVONEX ( IF 1a), 30 mg IM 1 fois/semaine
– le BETAFERON ( IF 1b), 8 MUI sc. 1 j/2
– le REBIF ( IF 1a) 22 ou 44 mg sc. 3 fois/semaine
Efficacité sur:
– Fréquence des poussées (30 %) ;
– Progression des lésions IRM (volume, nouvelles lésions)
– Progression du handicap
Pas de modification sur le délai d’apparition de la phase
secondairement progressive.
Traitement dans les formes
rémittentes
→ Interférons β ( IF β)

Les patients ambulatoires, (EDSS < 6)

≥ 2 poussées au cours des 2 années précédant le début du
traitement
Combien de temps traiter ?

Pas de limite de temps

Arrêt si le patient le souhaite, ou projet de grossesse

Augmentation de la posologie ou changement d’interféron

Si forme agressive: Mitoxantrone
Traitement dans les formes
rémittentes
→ Le copolymère (Copaxone)

20 mg/j par voie SC

Diminution d’environ 30 % la fréquence des poussées

Intolérance, échec ou relais de l’ IFβ
– Etat dépressif sévère
– Epilepsie mal contrôlée
– Hypersensibilité aux IFβ)
Formes secondairement progressives
encore actives





Bétaferon
– Diminution du nombre de nouvelles lésions IRM
– Réduction de la fréquence des poussées
– Ralentissement la progression
Mitoxantrone
– cures trimestrielles de 12 mg/m² pendant 2 ans
– diminue la fréquence des poussées
– ralentit la progression du handicap
Cyclophosphamide (= Endoxan): 750 mg/m 2 IV tous les 2 mois
Méthotrexate (7,5 mg per os/semaine)
Bolus mensuels de solumédrol
INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
A VISÉE SYMPTOMATIQUE
Ne pas oublier le reste…..







Troubles sphinctériens
– Dyurie
• Bilan urodynamique
• autosondages
Troubles sexuels
Spasticité
Douleurs
Fatigue
Dépression
PEC paramédicale: kiné+++, infirmière et aides à domicile,
orthophoniste, ergothérapeute
Troubles cognitifs



Fréquence des perturbations cognitives à la phase précoce de la
maladie
Implication de l’atteinte tissulaire globale, et responsabilité de
l’atteinte de la substance grise
–
Origine démyélinisante provenant de la déconnexion des
réseaux impliqués dans les fonctions cognitives
–
Origine corticale, envisageable devant la corrélation des
troubles cognitifs à l’atrophie corticale
Mécanismes de compensation grâce à la plasticité cérébrale
limite partiellement l’expression clinique de ces perturbations
Précocité des troubles





Fréquents: 40-60 % des patients
La fréquence de ces troubles augmente avec la durée d’évolution
de la maladie
Troubles parfois très précoces
Fréquence: 30-60% dès le premier événement démyélinisant:
–
Mémoire de travail
–
Troubles attentionnels
–
Vitesse de traitement des informations
Importance de la détection de ces troubles:
–
Évaluation du handicap
–
Mise en route d’un traitement de fond
Troubles mnésiques



La mémoire épisodique comporte trois processus :
– l’encodage, constitution d’une trace mnésique à partir d’une
information perceptive
– le stockage, mise en réserve de l’information
– la récupération, restitution des données selon différentes
modalités (rappel libre, indicé ou reconnaissance)
Mémoire épisodique atteinte dans la SEP chez près de 60% des
patients
– atteinte spécifique du processus de récupération (rappel libre
différé)
– Atteinte de l’encodage
Perturbation de la vitesse de traitement de l’information =
Atteinte attentionnelle et trouble de la mémoire
Substrat de ces troubles en imagerie

Pas de rapport entre la charge lésionnelle et l’atteinte cognitive

Atrophie et déstructuration tissulaire → corrélés à l’importance
des troubles cognitifs

Atteinte de la substance blanche et de la substance grise (en
apparence normale)

Mécanismes de réorganisation fonctionnelle mis en évidence en
imagerie fonctionnelle → limitation de l’expression clinique de
ces déficiences cognitives
La fatigue







Symptôme fréquent, sous-estimé, parfois négligé
Symptôme difficile à quantifier
Indépendant du stade de la maladie
Indépendant de la dépression
≠ phénomène d’Uhthoff= majoration d’un déficit focal lors de
l’augmentation de la température corporelle
Pas d’échelle d’évaluation validée: fréquence, intensité,
retentissement fonctionnel (comme EDSS pour invalidité)
– Echelle MFIS (Modified Fatigue Impact Scale)
 Fatigabilité physique/ fatigabilité cognitive/ fatigue générale
Plus grande fréquence de la fatigue au moment des poussées
Traitement de la fatigue


Caractéristiques:
– Présente dès le matin au réveil
– Apparition rapide après effort minimal
– Augmentation du temps de récupération
– Chronique
– Exacerbation des autres symptômes de la maladie
– Aggravation à la chaleur/ amélioration après repos ou sieste
Traitement:
– Fractionnement des activités physiques au cours d’une journée
– Traitement de la dépression
– Traitement médical: amantadine, modafinil
– Pas de CI à la kinésithérapie
Prise en charge de la malvoyance

Troubles visuels:
– Secondaires à une NORB, avec séquelle
– Syndrome cérébelleux avec nystagmus, ataxie optique

Après bilan ophtalmologique:
– Systèmes grossissants
– Prismes
– Rééducation des saccades et de la poursuite oculaire
Troubles psychologiques






Dépression:
– Troubles du sommeil
– Réveils nocturnes fréquents
– Somnolence diurne excessive
Troubles du comportement: savoir détecter les changements
Période de projets d’existence
– Personnels, familiaux, professionnels
– risque : isolement social
Le diagnostic peut rester longtemps incertain/l’évolution n’est
pas prévisible
La SEP fait peur !
Mener la vie la plus normale possible
La douleur



Névralgie du trijumeau
– gabapentin
– lamotrigine
Douleurs de type cordonal postérieur:
– tricycliques
– antiépileptiques
Spasmes toniques douloureux :
– carbamazépine
– gabapentin
– lamotrigine
– Clonazépam
Les tremblements

mouvements anormaux les plus fréquents
– clonazépam,
– primidone
– isoniazide
– propanolol
– chirurgie (thalamotomie et stimulation cérébrale profonde du
thalamus)
La spasticité

Chercher l’épine irritative
– Fécalomes
– Infections urinaires
– Escarres
– Douleurs

Antispastiques
– Baclofene
– Dantrolene
Kinésithérapie

Indispensable en dehors des poussées pour prévenir rétractions
musculaires limitations articulaires et attitudes vicieuses

Mobilisation passive des membres
Séances d’étirement musculaire prolongé et postures
d’inhibition de la spasticité
Proscrire exercices contre résistance des muscles spastiques


Troubles vésico-sphinctériens



Anti cholinesterasique
Alpha bloquant
Autosondage
En fonction de l’évaluation urodynamique et du catalogue
mictionnel
SEP et état grabataire

Prévention d’escarre:
– Massage des points d’appui
– Changement de position
– Matelas à eau
– Cerceau

Prévention des phlébites:
– Mobilisation active et passive
– Anticoagulation préventive

Attention aux infections
– Signes urinaires
– Toux
– Fièvre
Troubles de la sphère oro-faciale

Dysarthries:
– Pyramidale
– Cérébelleuse

Troubles de la déglutition:
– Difficultés de mastication
– Stases
– Riseque de fausses-routes
→ épaississement des aliments, et fractionnements,
adaptation de la texture
→ recours à la sonde naso-gastrique
→ pose de gastrostomie
Diagnostic différentiel


Devant toute suspicion de SEP
Si atypies
… penser à rechercher une autre
étiologie possible
Neurosarcoïdose






Granulomatose diffuse, multisystémique, d'étiologie inconnue.
L'atteinte pulmonaire est la plus fréquente, mais d'autres organes
sont souvent atteints, comme les yeux et la peau.
Fréquence de la neurosarcoïdose: 5%
L'atteinte du système nerveux central résulte de l'infiltration des
espaces méningés par le processus granulomateux qui diffuse
ensuite aux nerfs crâniens et rachidiens, aux vaisseaux ou au
parenchyme cérébral.
Celui-ci repose le plus souvent sur la démonstration d'une atteinte
extraneurologique associée, avec la mise en évidence du granulome
sarcoïdien dans un autre organe,
Traitement :corticoïdes
Gougerot-Sjögren

Syndrome sec oculaire et buccal

Complications neurologiques: 8,5 à 70 %
– Aspect de démyélinisation
– Myélite

Neuropathies périphériques : chez 20 % des patients
Neuro-Behcet

Vascularite systémique rare, atteinte systemique (Peau, bouche,
œil, système nerveux central, système nerveux périphérique,
vaisseaux, tractus digestif):
– Evolution par poussées /atteinte surtout cutanéo-muqueuse
(aphtes buccaux et génitaux, pseudo-folliculite, nodules
acnéiformes, hypersensibilité aux points de ponction),
– Neuro-ophtalmologique (uvéite antérieure ou postérieure,
méningo-encéphalite)
– Vasculaire (phlébites des membres, thromboses caves,
thrombophlébites cérébrales, artérite).
Ne jamais évoquer un diagnostic de SEP à la
première poussée
Conséquences +++
« Maladie inflammatoire »
Questions ?