Les antidépresseurs en soins primaires

Les antidépresseurs
en soins primaires
JP Aubert, JC Bouix, H Moula
Département de MG
Fac Med Xavier Bichat, 2004
Introduction
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Comme leur nom l’indique, les antidépresseurs (AD) ont pour
indication de référence les pathologies dépressives
La majeure partie de ces pathologies doivent être prises en
charge par le médecin généraliste, les AD étant un outil
thérapeutique majeur
L’apparition de classes thérapeutiques efficaces et sûres (ISRS,
ISRSNA) permet des stratégies simples
La gestion de l’échec thérapeutique fait partie du travail du
généraliste
Les AD ont des indications en dehors de la dépression, que le
généraliste doit connaître.
Classes thérapeutiques
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Six classes thérapeutiques sont disponibles
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Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS)
Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine et de la
noradrénaline (ISRSNA)
Inhibiteurs de la monoamine oxydase A (IMAO A)
Imipraminiques
Non imipraminiques - non IMAO
IMAO classiques (IMAO)
Nous ne parlerons pas ici des IMAO classiques
(iproniazide MARSILID®) qui n’ont à notre avis
aucune indication en médecine générale
Médicaments disponibles:
ISRS et IRSRSNA
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ISRS:
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CITALOPRAM SEROPRAM®
FLUOXÉTINE PROZAC®
FLUVOXAMINE FLOXYFRAL®
MIRTAZAPINE NORSET®
PAROXÉTINE DEROXAT®
SERTRALINE ZOLOFT®
ISRSNA:
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MILNACIPRAN IXEL®
VENLAFAXINE EFFEXOR®
Médicaments disponibles: nonimipraminiques-non-IMAO et IMAO A
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NON-IMIPRAMINIQUES-NON-IMAO
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MIANSÉRINE ATHYMIL®
TIANEPTINE SODIQUE STABLON®
VILOXAZINE VIVALAN®
IMAO A
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MOCLOBÉMIDE MOCLAMINE®
TOLOXATONE HUMORYL®
Médicaments disponibles:
imipraminiques
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AMITRYPTILINE : ELAVIL®, LAROXYL®
AMOXAPINE : DEFANYL®
CLOMIPRAMINE : ANAFRANIL®, CLOMIPRAMINE®
DÉSIPRAMINE PERTOFRAN®
DOSULÉPINE PROTHIADEN®
DOXÉPINE QUITAXON®
IMIPRAMINE TOFRANIL®
MAPROTILINE LUDIOMIL®
TRIMIPRAMINE SURMONTIL®
Indications des
antidépresseurs
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Épisodes dépressifs majeurs (tous les AD)
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Prévention des récidives des dépressions récurrentes (tous les
AD)
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Trouble panique (imipraminiques, ISRS, ISRSNA, IMAO A)
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Trouble obsessionnel compulsif (imipraminiques, ISRS)
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Prévention des récidives du trouble bipolaire (en association
avec du lithium ou un thymorégulateur)
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Algies rebelles (imipraminiques)
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Énurésie de l’enfant (imipraminiques)
Peut-on fonder une stratégie de
prescription sur l’efficacité?
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Globalement les
différences d’efficacités
entre les différentes
classes n’atteignent pas le
seuil de significativité
La stratégie de
prescription ne peut donc
être fondée sur l’efficacité
des différentes classes
(source: Centre for Health Services Research.
The choice of antidepressants for depression in
primary care. Evidence-based clinical practice
guideline.Newcastle:CHSR; 1998.)
Peut-on fonder une stratégie de
prescription sur la tolérance?
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La tolérance des IRSR est
probablement un peu
meilleure que celle des
autres classes (4%
d’abandons de traitement
en moins, en moyenne)
Mais les différences ne sont
pas vraiment fracassantes
(source: Centre for Health Services Research. The
choice of antidepressants for depression in primary care.
Evidence-based clinical practice
guideline.Newcastle:CHSR; 1998.)
Risque relatif d’abandon de traitement, ISRS combinés
versus autres antidépresseurs
Peut-on fonder une stratégie de
prescription sur les effets secondaires?
Hypo
TA
Tbes
Ry
Tbes
sex
Nausées
0
0
rares
++
++
+ à ++
0
0
rares
++
++
diurne
+
0
++
0
0
0
Mianséri
ne
++
0
0
0
rares
0
0
Imipra
miniques
++
0
+++
+++
oui
0
0
ISRS
ISRSA
IMAO A
Sédation
InsomEffets
nie
anti-chol
0à+
+ à ++
0
Stratégie de prescription devant
un épisode dépressif de l’adulte
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Commencer par une monothérapie ISRS ou ISRSNA à dose
efficace d’emblée. Eviter les imipraminiques à ce stade
Échec à 3 sem: d’abord rediscuter le diagnostic, chercher une
autre cause de dépression (dépression iatrogène notamment)
puis discuter:
 augmenter la dose? Intérêt pas démontré pour les ISRS, plus sûr
pour la venfalaxine.
 choisir une autre monothérapie (ISRSNA, ISRS, imipraminiques,
IMAO A)
Echec à 6 sem: on sort du soin primaire. Il faut discuter, en
collaboration avec un psychiatre, une bithérapie, voire en cas
d’échec une sismothérapie
Durée du traitement


« L’arrêt du traitement médicamenteux d’un épisode
dépressif isolé peut être discuté 6 mois à 1 an après
obtention de la rémission clinique (grade A). »
Cette citation issue de la recommandation ANAES
de 2002, paraît difficilement applicable en médecine
générale, l’observance du traitement atteignant
rarement six mois. Elle mérite une réévaluation à
partir de travaux effectués en médecine générale.
Arrêt du traitement
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« La réduction de posologie doit se faire très
progressivement, sur plusieurs mois. Toute
réapparition des symptômes nécessite une reprise
du traitement à pleine dose, selon les schémas
indiqués précédemment. Le risque maximum de
rechute se situant dans les 6 à 8 mois qui suivent
l’arrêt du traitement, le patient doit être revu
régulièrement durant cette période. »
(recommandation ANAES 2002)
Interactions médicamenteuses
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La liste des interactions médicamenteuses
est trop longue pour que nous puissions la
détailler de façon exhaustive pour toutes les
classes d’AD
C’est pourquoi nous ne parlerons que des
interactions associées aux ISRS
(médicaments recommandés en première
intention en soins primaires)
Interactions médicamenteuses
des ISRS
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IMAO: risque mortel
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association ISRS-IMAO ou IMAOA : syndrôme sérotoninergique (agitation,
désorientation, hyperréflexie, tremblements, sensations vertigineuses,
hyperthermie, sueurs). plusieurs décès décrits
demi-vie d'élimination des IRS très prolongée (jusqu'à 15 jours pour certains
d'entre eux), persistance du produit dans l'organisme cinq à six semaines
après arrêt: l'introduction d'un IMAO reste dangereuse.
imipraminiques: risque de surdosage et de majoration des effets sec
lithium: risque de confusion mentale
neuroleptiques: troubles extrapyramidaux, troubles du rythme
cardiaque. L’association AD-clozapine (LEPONEX®) est particulièrement
risquée
Triptans: syndrômes sérotoninergiques décrits avec le sumatriptan
Interactions médicamenteuses
des ISRS
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carbamazépine : surdosage (nausées, vomissements,
acouphènes, troubles visuels, tremblements, vertiges,
incoordination, nystagmus)
phénytoïne : tremblements, céphalées, troubles cognitifs
Anticoagulants oraux: instabilité de l'INR, parfois
d'hémorragies (surveillance accrue nécessaire)
Diurétiques : nombreuses observations d'hyponatrémie,
potentiellement graves (attention +++ chez le sujet âgé)
Théophylline: risque de surdosage en théophylline
Méthadone: augmentation des concentrations plasmatiques de
méthadone
La femme enceinte
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Imipraminiques:
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pas de risque tératogène connu
Il existe un risque d’effet secondaire atropinique chez le
nouveau-né: hyperexcitabilité, iléus méconial, difficultés à
la mise en route de l’alimentation, tachycardie, tbes neuro
Compte tenu du grand recul d’utilisation, les
imipraminiques peuvent être poursuivis pendant la
grossesse après réévaluation de l’indication. Les
posologies doivent être diminuées en fin de grossesse
Les ISRS peuvent être également envisagés, le
recul d’utilisation est moindre que pour les
imipraminiques
Allaitement: pas de donnée disponible. A éviter
Le sujet âgé
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Peu d’essais disponibles
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Rappel: La démarche diagnostique est plus difficile (dépression
masquée, masque psychosomatique, dépression iatrogène…).
Le risque suicidaire est majeur
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Les imipraminiques doivent être évités en raison du risque
atropinique
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Les ISRS sont indiqués en première intention
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La miansérine a fait l’objet d’études assez importantes chez le
sujet âgé. Effet sédatif: administration le soir, augmentation
progressive des doses
Bibliographie
1.
Prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire (ANAES 2002)
http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/nPDFFile/RA_LILF-594DJK/$File/episode_depressif.pdf?OpenElement
2.
Médicaments antidépresseurs (ANAES 1996)
http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/wEdition/TS_APEH-
3YJB6F?OpenDocument&Start=1&Count=1000&ExpandView&Chapitre=APEH-3YEGDY&Retour=wPubNames?OpenView
3.
Psychotropes (SFTG Paris-Nord, 1996) http://www.paris-nord-sftg.com/cr.psychotropes.96.htm
4.
Les états dépressifs du sujet âgé, in corpus de gériatrie
5.
Interactions médicamenteuses avec les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine Prescrire Juin 2000, 20;207;439-47
http://www.corpusgeriatrie.org/textes_corpus/07geron.pdf
http://www.paris-nord-sftg.com/rev.pres.IRS.interactions.0005.htm
6.
Médicaments et grossesse (SFTG Paris-Nord, 1997)
7.
Conduite à tenir devant une crise d'angoisse aiguë et un trouble panique - Examen Classant
National
http://www.paris-nord-sftg.com/cr.medic.gro.htm
http://perso.wanadoo.fr/senon/Documentation/telechargement/2cycle/csct/CAT%20AP.pdf