TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE 1

TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE
Chimiothérapie antidépressive du vieillard fragile et dépendant
Dr Manière Dijon.
______________________________________________________________________
DEPRESSION
- diagnostiquée., traitée, 1/8 « bien traitée »
- risques :
• âge
•
cognitif
• sexe F
• comorbidité (polypathologie)
• polymédication
________________________________________________________________________
ANTIDEPRESSEURS :définition
- Cliniquement : psychotropes permettant la résolution de 60 – 70 % des EDM
- Pharmacologiquement : modification de certains comportements animaux (tests de la
nage forcée, de la résignation acquise, …)
_________________________________________________________________________
ANTIDEPRESSEURS : mode d’action
- Incertain
- Repose sur l’hypothèse d’1 défaut de transmission de NeuroTransmetteurs :
Noradrénergique (NAd)
+/- Sérotoninergique (5-HT)
+/- Dopaminergique (DA)
- AD :
la concentration de ces NT/fente synaptique + ?
MAO :monoamine oxydase ; COMT :cathécholomethyl transférase
MAO
Neurotransmetteur
COMT
+
Récepteur
Post - synaptique
Récepteur
Pré – synaptique
__________________________________________________________________________
1
TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE
2
ANTIDEPRESSEURS : classification
Selon leur propension à favoriser la transmission NAd ou 5 – HT
NOM
NAd
5-HT
DA
NAd
LUDIOMIL
+++
0
0
ATHYMIL
++
0
0
VIVALAN
++
0
0
LAROXYL
+++
+++
0
IXEL
++
++
?
NORSET
++
++
?
Mixtes
EFFEXOR
++
++
++
PROZAC
++
+++
0
ANAFRANIL
+
+++
0
DEROXAT
0
+++
0
SEROPRAM
0
+++
0
ZOLOFT
0
+++
0/+
5-HT
MOCLAMINE
++
++
++
___________________________________________________________________________
1. Efficacité
Aucun progrès depuis 40 ans « Tous égaux entre eux en terme d’efficacité »
___________________________________________________________________________
2. Sécurité d’emploi
• Effets secondaires indésirables
• Pharmacologie +++
- PK : Absorption, Distribution, Métabolisme, Elimination
- PD : affinité pour récepteurs (Ach, H1, a1, …)
2.1. Sécurité d’emploi – PD (pharmacodynamie)
• Effets Anticholinergiques (Ach) :
Surtout imipraminiques : Laroxyl ++++, …
Deroxat ++
Athymil, Prozac, Zoloft, Ixel, Seropram +
Effets centraux : confusion, hallucination, agitation
Effets périphériques : rétention d’urine, œil : troubles de l’accommodation et
glaucome aigu si angle fermé, sécheresse des muqueuses, constipation, bouche
sèche, tachycardie, palpitations,…dépression respiratoire…
• Effets adrénolvtiques (a1-) :
Surtout imipraminiques : Laroxyl ++++, Anafranil +++
Athymil ++ le plus récent
Zoloft, Seropram +
Hypotension
• Effets antihistaminiques (H1-) :
Surtout imipraminiques : Surmontil ++++
Athymil +++
Seropram ++
Anafranil, Norset, Ixel +
Sédation
TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE
•
•
•
•
3
Autres effets :
Hyponatrémies avec Effexor
Agranulocytose, synd. Extra – Pal avec Norset
ISRS
ANOREXIE (effet 5-HT ?) et poids
Hyponatrémie par SIADH (âge, femme, autre Ttt)
Chutes, syndromes extra – pyramidaux
Le syndrome sérotoninergique :
Clinique :
-Troubles psychiques : agitation, confusion, troubles conscience …
-Troubles moteurs : myoclonies, tremblements, hyperrréflexie, rigidité,
incoordination
-Troubles végétatifs : hypo/hyper TA, tachycardie, hyperthermie,
sueurs, diarrhée, mydriase…
Diagnostic différentiel :
-Syndrome malin NRL
-Sepsis
-Delirium
Circonstances :
-Surdosage ISRS
-Assoc ISRS + autre AD: 5-HT, IMAO, Li
Prise en charge :
-symptomatique
-Antidotes? : Avlocardyl? Désernil? Périactine ?
Prévention : ISRST courte, pas d’association
2.2. Sécurité d’emploi – PK(pharmacologie)
• Demi vie (T 1/2)…………………..Courte
- Plus vite éliminé en cas de problème
• Fixation protéique (FP)………………..Faible
- Moindre toxicité si
protéique (dénutrition)
- Moindre risque d’interaction par compétition
• Volume de distribution (Vd)………………..Petit
- Moindre stockage dans l’organisme
• Métabolisme
- pas de métabolite actif ou PK connue acceptable
- peu d’interaction avec Cyt P 450 : AVK, benzodiazépine. , NRL, Carbamazépine, …
________________________________________________________________________
3. Pathologies associées
• Imipraminiques
- glaucome, prostate, hypotension, chutes, constipation, troubles cognitifs, confusion,
ECG.
• ISRS
- anorexie et amaigrissement +++
- hyponatrémie et association à d’autres hyponatrémiants
- syndrome extra – pyramidal ? chutes ?
TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE
4
___________________________________________________________________________
4. Traitement en cours = risque d’interactions
•
-
ou
de l’effet attendu ou d’un effet indésirable
potentialisation par déplacement d’un site
variation du métabolisme (induction enz., Cyt P 450)
addition d’un effet amené par deux drogues
Ach, Sédation, …
Imipraminiques + Antiarythmiques
Effet a1-+ antihypertenseur ou vasodilatateur
ISRS + (Carbamazépine + diurétiques + phénothiazine…)
___________________________________________________________________________
5. Antécédent de ttt AD
• Si succès
idem
___________________________________________________________________________
6. Effet parallèle souhaité
. Sédation : Athymil, Norset, Seropram
. << Stimulation >> : IMAO, Pertofran, …
. Antalgie neurologique : Imipraminiques
. Effet adrénolytique et HTA : Anafranil, Athymil,…
Seropram, Zoloft
. Effet anorexigène des ISRS
7. Terrain psychopathologique sous-jacent, type de dépression
. En plein démembrement
. AD spécifique de certain sub-syndrome ou symptômes ?
- Irritabilité, impulsivité, agressivité ISRS
- Emoussement affectif, troubles conatifsIMAO
- Tbles cognitifsMoclamine ( ?), pas d’imipraminique
8. Galénique
. Gélule non ouvrable, comprimé non pulvérisable :
- Presque tous ! (principe actif, goût)
- Athymil, Deroxat, Moclamine, Norset…
. Adaptation posologique, troubles déglutition : SNG, GASTROST…
. Solutions buvables :
-Seropram, Deroxat, Prozac ? Laroxyl, Surmontil,…
TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE
9. Habitudes
. Connaître 2-3 produits de chaque classe :
- Imipraminiques et dérivés : Anafranil, Athymil, ..
- ISRS : Seropram, Zoloft, Floxyfral
- IMAO : Moclamine
- IRSNa : Effexor, Ixel
- Mirtazapine : Norset
Conduite pratique du traitement
1. Commencer bas puis augmentation progressive de la posologie
2. Posologie optimale ? Variation interindividuelle+++ Pas nécessairement plus
basse que l’adulte !!
Athymil : 30-60mg/j
Anafranil : 50-100 mg/j
Deroxat : 20-40 mg/j
Zoloft : 50-150 mg/j
Moclamine : 300-450 mg/j Effexor : 75-100 mg/j
Seropram : 20-60 mg/j
Ixel : 100 mg/j
3. Jamais d’association systématique (AD, bzp)
4. Délai d’action : 2-12 semaines !
5. Associer un soutien psychologique
6. Durée du traitement A vie ?
En cas de non réponse
. Observance ? (2/3…seulement)
. Dépression ? Autres (démotivation ? sous-cortex ?...)
. Dépression secondaire ?
- néo, AVC, affection sous-corticale,…
- médicaments : B-, Digitaliques, NRL, BZD, Cimétidine, IEC, Ca++,…
. Changer d’AD (de classe)
. ECT (80-85%), sous utilisée+++++
. Potentialisation
- Lithium, T3, Carbamazépine, Valproate,…
. Psychostimulants ? (Prazinil, Ritaline, Olmifon)
. Agrypnie, cure de sommeil, photothérapie,…
Avenir : Action plus rapide+++. Meilleur efficacité ? Meilleure Tolérance ?.
Médicaments sub-syndromique (disparition des AD ?). Nouvelle classe : 5-HT1A, 5HT2C, substance P, CCK,…
5