DYSPHAGIE : orientation diagnostique (Item 308 – ENC)

DYSPHAGIE :
orientation diagnostique
(Item 308 – ENC)
E. Chauvet
Service ORL Pr Chays
Généralités

Déglutition est le mécanisme qui permet :




Nombreuses affections neurologiques
perturbes ce mécanisme engageant


Préhension
Préparation
puis propulsion des aliments de la bouche vers
l’estomac
Le pronostic fonctionnel et vital
La dysphagie = perturbation du processus de
déglutition + symptôme caractérisé par le
blocage, l’arrêt de progression des aliments
Physiopathologie

Causes tumorales pharyngées et
oesophagiennes = obstacles mécaniques
 Étiologies neurologiques très diverses :

Troubles de la commande (nucléaire ou supra
nucléaire
 Troubles de l’innervation motrice ou sensitive
 Troubles de la transmission neuro-musculaire des
muscles du pharynx et du sphincter supérieur de
l’œsophage (SSO)

La déglutition comporte :


un temps volontaire oral
Un temps réflexe pharyngo-laryngo-oesophagien
Sémiologie : symptômes observés au cours des
troubles de la déglutition
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Atteinte du tps volontaire
1.
Mobililité linguale
2.
Perturbation des praxies buccales
3.
Difficultés dentaires et de mastication
4.
Mvts anormaux de la sphère oro-faciale
5.
bavage
Difficulté de déclenchement du tps réflexe
Atteinte de la fonction de propulsion pharyngée
1.
Blocage des aliments région cervicale basse
2.
Mastication prolongée
3.
Déglutition répétée d’une même bouchée
4.
Voix humide
5.
Reliquats alimentaires
Atteinte des mécanismes de protection
1.
Fausses routes, toux au moment des repas (mais fausses routes silencieuses)
2.
Régurgitations nasales
Autres symptômes
1.
Dysphonie, dyspnée > recherche PR
2.
Déglutition douloureuse (oesophagite…)
3.
Rumination, bruits hydro-aériques = évocateur diverticule de Zenker (transit baryté)
Signes d’adaptations alimentaires
1.
Modification de la texture des aliments
2.
Allongement de la durée des repas
Facteurs aggravants
1.
Trachéotomie, édentation, RGO, SNG, sécheresse buccale
Sémiologie : signes physiques
- Troubles motricité générale et posture
- Dyskinésies oro-labiales
- Anomalies morphologie buccale
- Troubles de la voix : dysphonie nasonnement voix humide
(stagnation salivaire)
- Troubles continence salivaire
- État dentaire et possibilité de mastication
- Troubles salivaires
- Diminution sensibilité pharyngée et perturbation des réflexes
normaux
- Perturbation de l’ascension laryngée
- Existence d’une stase salivaire : très bon signe d’organicité et un
bon indicateur de l’importance de la baisse des possibilités de
propulsion buccale, pharyngée, relaxation du SSO (nasofibro ou
abaisse langue)
- Paralysies unilatérales des paires crâniennes (V, VII, IX, X, XI, XII)
Sémiologie :
Les modifications alimentaires

Alimentation :








normale mais mastiquée longtemps
Coupée morceaux
Mixée
Molle
Semi-liquide
liquide
Reflet de la sévérité des troubles
Défauts de propulsion, d’ouverture SSO : perturbent
d’abord déglutition des solides
 L’atteinte du temps volontaire ou de la sensibilité
pharyngée : perturbent celle des liquides (mais cela
n’a qu’une valeur relative)
Diagnostic

Evaluer la sévérité du trouble +++

Troubles liés à la déglutition ou aggravés par la déglutition ?
 Troubles présents en dehors de la prise alimentaire et même
soulager par elle ?

Distinguer les troubles vrais de la déglutition et les paresthésies
pharyngées ou « globus »
Dans les deux cas éliminer un cancer des VADS en priorité

Retentissement vital de ces troubles ?




Perte de poids ++
Etat pulmonaire ++
Épisodes asphyxiques par fausses routes
Diagnostic étiologique (1)

Existe t‘il un obstacle mécanique le long
du tractus digestif ?



Quic kTime™ et un
déc ompres seur
s ont requis pour visionner cette image.
cancers des VADS : 1ère cause de TG +++
 FOGD en 1 ere intention
 Transit baryté : que si interrogatoire évocateur d’un diverticule de Zenker
Rechercher causes de compressions extrinsèque :
 Tumeur médiastinales
 Anévrysme aortique
 Goitre plongeant
Les sténoses oesophagiennes séquelaires caustiques
/ peptiques
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.

Existe t’il une cause évidente locale par
atteinte pharyngo-laryngée ?
(Nasofibroscopie du carrefour pharyngo-laryngé)


Paralysie du X : immobilité laryngée unilat + signe rideau
+ trouble sensibilité homolat
Diverticule de Zenker :
dysphagie
+ régurgitations aliments non digérés
+ pneumopathies inhalation + AEG
+ signe de la marée pathognomonique (= rumination)
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
Diagnostic étiologique (2)

En l’absence de cause tumorale ou locale, évoquer une cause neurologique
neuro-musculaire



Contexte identifié : TC, AVC, IMC, Parkinson...
Pathos fréquemment inaugurées par un TD : Sclérose latérale amyotrophique,
myasthénie, myopathies, syndrome pseudobulbaires d’origine vasculaire
Pathos motrices de œsophage ou jonction oesogastrique










Si bilan étio - : IRM



Achalasie du SSO (sujet agé + blocage cervical bas + ex neuro et FOGD normal) : Ttt Chir
Myasthénie : troubles intermittents liés à la fatigue
Myopathie : ATCD familiaux idem de TD
SLA : fasciculations musculaires linguales spontanées et à la percussion
Paralysie unilat des dernières paires craniennes IX, X, XI, XII
Trouble senbilité pharyngo-laryngée
Dissociation automatico-volontaire : syndrome pseudobulbaire et étio supra-nuclaire
HTA, diabète, Anémie ferriprive, maladie système
Mégaoesophage et achalasie du SIO
Rechercher tumeur du IVème ventricule
Anomalie charnière crânio-occipitale
Nombreux TD Restent sans diagnostic +


Sujets agés
Ttt symptomatiques + suivi neurologique maintenu
QuickTi me™ et un
décom presseur
sont requis pour visi onner cet te im age.
Le mécanisme :
exploration fonctionnelle



QuickTi me™ et un
décom presseur
sont requis pour visi onner cet te im age.
Observation de la prise alimentaire
Nasofibroscopie du carrefour au cours de la déglutition d’un aliment
 Les fausses routes
 Qualités de la propulsion pharyngée
 La sensibilité du carrefour
Quick Time™e tun
dé compr ess eur
so ntr equ is p our v is io nner cette ima ge.
Aucune exploration supplémentaire dans deux situations :
 Atteinte importante et complexe avec atteinte temps buccal et pharyngé
(AVC, TC graves)
 Arrêt de l’alimentation
 Rééducation ++
 Ex ne fournit aucun élément anormal objectif
QuickTi me™ et un
décompresseur
sont req ui s pour vi sionner cette i mag e.

Poursuites des explorations fonctionnelles :
 Atteinte isolée ou prédominante du temps pharyngé
 Signes évocateurs d’une pathologie motrice de l’oesophage
> Manométrie + radiocinéma = étude de la fonction du SSO
QuickTi me™ et un
décompresseur
sont req ui s pour vi sionner cette i mag e.
QuickTi me™ et un
décompresseur
sont req ui s pour vi sionner cette i mag e.
Possibilité thérapeutiques
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
Conseil diététique
La rééducation
Les techniques chirurgicales

Palliatives

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
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
Gastrostomies
trachéotomies
Chirurgie fonctionnelle




QuickTi me™ et un
décompresseur
sont req ui s pour vi sionner cette i mag e.
Myotonie du SSO (myotonie du crico-pharyngien)
Injections de toxine botulique
Chirurgie des diverticules de Zenker
Injection de graisse autologue
Quic k Ti me™ et un
déc om pres s eur
s ont requis pour vis i onner c ett e i mage.
En résumé
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Gravité se juge sur : perte poids + état pulmonaire
1ère cause de dysphagie = CANCER hypopharynx / œsophage
TD = TD des aliments ≠globus, paresthésies
Observer la prise alimentaire+++ : simple, peu coûteux, rentable
Penser aux maladies neurologiques
Penser à l’achalasie du SSO chez le vieux sans anomalie neuro
et FOGD normale (guérissable par myotomie)
Fibroscopie de la déglutition +++
Rééducation porte sur les différentes phases de la déglutition
Quant le temps passer pour fournir une alimentation orale
suffisante devient excessif : envisager une alimentation non
orale par gastrostomie