FAUT-IL PROPOSER UNE TRANSPLANTATION PRECOCE DANS
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FAUT-IL PROPOSER UNE TRANSPLANTATION PRECOCE DANS L’HEPATITE ALCOOLIQUE ? Journées DES Rouen Mars 2012 Morgane BOURGEOIS POUR HAA sévère MADDREY > 32 (4,6 x( TQ m -12,5))+(BT/17) Corticothérapie = référence ( prednisolone 40mg/jour pendant 28 jours) – ° survie – 50% HAA sévères décèdent dans les 2 mois, en l’absence de corticothérapie. Mathurin, et al. Gut 2011;60:255-260 RECOMMANDATIONS 1983: conférence du NIH: « la TH est reconnue comme traitement de la maladie alcoolique avancée, mais restreinte à un faible nombre de patients reconnus abstinents et présentant des indicateurs cliniques de mauvais pronostic. » 1993: conférence de consensus française: » la cirrhose alcoolique est une indication discutée de la TH; avant 1993, elle représentait un faible nombre de TH en raison d’un a priori défavorable de la part des médecins et équipes de TH. » 1997: conférence de l’ASSLD: définit les critères minimaux pour inscrire les patients sur liste d’attente de TH: hépatopathie de sévérité grade B au minimum, complications de cirrhose (HD, CHC, EH invalidantes) 1999: recommandations de la British Society of Gastroenterology: TH recommandée en cas de cirrhose alcoolique sévère et évaluation psychosociale pluridisciplinaire 2000: recommandations de l’ AASLD: souligne l’importance du suivi des patients sélectionnés par un médecin spécialiste des addictions ( effet bénéfique sur la survie, amélioration de la qualité de vie, des paramètres physiopathologiques.) Evolution des recommandations // Evolution des mentalités FAUT-IL PROPOSER UNE TRANSPLANTATION PRECOCE DANS L’HEPATITE ALCOOLIQUE ? 1. ↓ survie des HAA sévères qui ne répondent pas à la corticothérapie à J7… 2007 330 HAA avec Maddrey >32 ou EH traités par corticothérapie, âge, créat, albumine, TP, BT, et évolution de BT à J7. AUC Lille= 0.87 Score de Lille: – Modèle pronostic de la survie à 6 mois. – Identifie les patients à haut risque de décès Mortalité à 6 mois 25% « non-répondeurs »: 40% Lille score >0,45 Mortalité à 6 mois 75% 2012 Méta-analyse de 5 essais randomisés et contrôlés. HAA avec Maddrey >32 comparant corticothérapie avec placebo Répondeurs nuls du modèle de Lille = Sous-population à risque bénéfice de survie observé chez les « répondeurs » du score de Lille FAUT-IL PROPOSER UNE TRANSPLANTATION PRECOCE DANS L’HEPATITE ALCOOLIQUE ? 2. En l’absence de réponse à la corticothérapie, aucun traitement médical n’est efficace… 2008 121 HAA M>32 non répondeurs à J7 pentoxifylline 2è ligne corticoides CJP: survie à 2 mois Résultats: Absence d’amélioration survie à 2 mois 31% vs 35.5% p=0.9 Pas de bénéfice de la pentoxifylline chez les non répondeurs à la corticothérapie TOLERANCE AND EFFICACY OF THE MARS SYSTEM IN PATIENTS WITH SEVERE ALCOHOLIC HEPATITIS NONRESPONDER TO STEROIDS: A PILOT STUDY Jeanne Boitard, Alexandre Louvet, Benjamin Bismuth, Sébastien Dharancy, Faustine Wartel, Valérie Canva, PierreDeltenre, Brigitte Jude, François Fourrier, Philippe Mathurin Hepatology, Hôpital Huriez, Lille, France; INSERM U 795, Lille, France; Hemostasis, Hôpital Cardiologique, Lille, France; Reanimation, Hôpital Salengro, Lille, France 19 HAA sévères non-répondeurs à J7 traités par MARS et comparés à 19 contrôles non-répondeurs CPJ: évolution TP, créat, BT et survie Résultats: – Fibrinolyse chez 6/8 premiers patients du groupe MARS – 11 patients restants traités par tranexamic acid – Au total: amélioration significative de la bilirubine, et de la créatininémie dans le groupe MARS, MAIS dégradation du TP. Pas d’amélioration de survie à 1 et 2 mois 52.6 vs 52% et 42.1 vs 31.5 p> 0.05 MARS non efficace et dangereux 2008 48 HAA MELD >15: Etanercept ou placebo en 6 injections SC CJP: mortalité à 1 et 6 mois Résultats: – Mortalité à 1 mois comparable 22.7% vs 36.4% p=0.37 – Mortalité à 6 mois > anti-TNFa 57.7% vs 22.7% p=0.017 – Taux d’infections graves > anti-TNFa 34.6% vs 9.1% p=0.04 Augmentation de la mortalité des HAA sévères sous anti-TNFa 2004 HAA sévère: + 40 mg/j Predisolone 28j 18% groupe A: INFLIXIMAB 10 mg/kg S0,S2,S4 groupe B: PLACEBO 39% CJP: survie à 2 mois résultats: – – probabilité de survie à 2 mois < dans groupe A fréquence d’ infections sévères > dans le groupe A ( p<0.002) Étude stoppée Augmentation de la mortalité des HAA sévères sous anti-TNFa 15 infections / 13 patients Dont 10 sévères Dont 8 décès 5 infections / 3 patients Dont 1 sévères Dont 1 décès FAUT-IL PROPOSER UNE TRANSPLANTATION PRECOCE DANS L’HEPATITE ALCOOLIQUE ? 3. La règle d’abstinence des 6 mois en pré-transplantation est inadaptée chez ces patients… 2007 Mortalité à 6 mois 75% 6 mois d’abstinence ??? 75% de ces patients seront décédés!!! 63 patients transplantés pour hépatopathie alcoolique. 33 variables pré-transplantation Critère d’inclusion psychosocial: reconnaissance de l’éthylisme, domicile, profession, une personne de soutien dans l’entourage en pré et post-TH SENSIBILITE 1997 CJP: abstinence post transplantation 1- SPECIFICITE Courbe ROC de la valeur de la durée d’abstinence pré-TH comme facteur prédictif de l’abstinence post-TH. 1997 Seulement 41% des malades qui reconsomment de l’alcool après la TH étaient non sevrés en pré-TH 1997 La probabilité de reconsommer de l’alcool après la TH n’est que de 41% chez les malades non sevrés avant la TH La durée d’abstinence pré-TH est un critère mal validé pour prédire la ré alcoolisation post –TH. 2001 Méta-analyse de 68 études Analyse de la consommation d’alcool post-TH en fonction de l’étiologie de l’hépatopathie initiale. La réalcoolisation post-TH est identique, que les patients soient transplantés pour hépatopathie alcoolique ou d’ autre cause… 2002 Comparaison taux de survie de 68 patients transplantés pour cirrhose OH, à 101 patients transplantés pour cirrhose autre. Recherche d’HAA sur les explants par 2 médecins anatomopathologistes distincts. Période d’abstinence de 3 mois en pré-TH p >0.05 2002 p >0.05 La survie post-TH est similaire chez les patients transplantés • pour cirrhose OH ou cirrhose autre • chez ceux avec et sans HAA surajoutée 2007 La présence d’une HAA sur l’explant ne modifie ni le pronostic du greffon ni celui du patient FAUT-IL PROPOSER UNE TRANSPLANTATION PRECOCE DANS L’HEPATITE ALCOOLIQUE ? 4. La transplantation hépatique améliore la survie chez ces patients… 2010 7 centres 26 patients HAA sévère avec score de Lille > 0.45 (médian=0.88) TH non TH Patients sélectionnés: •Entourage familial présent •Engagement au sevrage alcoolique •Absence d’autres comorbidités majeures 2011 La transplantation hépatique en procédure accélérée améliore la survie des patients présentant une HAA sévère avec un score de Lille>0.45 CONCLUSION LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE A LA PHASE AIGUE DE L’HEPATITE ALCOOLIQUE En cas d’ HAA sévère avec non-réponse à la corticothérapie à J7 En l’absence de contre-indication Chez des patients dont l’évaluation médicopsycho-sociale permet de prédire un taux de rechute de l’alcoolisme faible
