Faut-il proposer une transplantation précoce dans l`hépatite
publicité
Faut-il proposer une transplantation précoce dans l’hépatite alcoolique? Synthèse Alexandre Louvet Journées de DES Rouen 30 mars 2012 Le sevrage améliore la fonction hépatique… Veldt et al. J Hepatol 2002 Encore faut-il pouvoir l’obtenir… Analyse de survie chez les patients avec score de Lille >0,75 100 Survie médiane: 35 jours Survie (%) 75 50 25 15,6±6,4% 0 0 35 70 100 135 Temps en jours 170 200 La règle des 6 mois Abstinence < 6 mois Abstinence > 6 mois Patients abstinents après TH 17 121 Patients non abstinents après TH 12 17 Total 29 138 58,6% de patients non abstinents avant TH l’étaient après DiMartini et al. Liver Transpl 2006 Foster et al. Hepatology 1997 La règle des 6 mois • Etude multicentrique française • Patients transplantés pour cirrhose alcoolique avec alcoolémie positive au moment de la transplantation • 42 patients, appariés à 84 patients avec cirrhose alcoolique • Pas de différence en termes de procédure chirurgicale, de fonctionnement du greffon, de survie à 5 ans 85,8% contre 81,7. (Mais plus de rejet dans le groupe Alcool+) • Rechute d’alcool: 52,5 % contre 33,8, p=0,004, plus rapide dans le groupe Alcool+: 11 mois contre 21,4, p=0,03) Altwegg et al. EASL 2009 Transplantation et HAA résistant au traitement médical Mathurin et al. N Engl J Med 2011 Ces résultats sont-ils vraiment confirmés? Etudes rétrospectives Le diagnostic d’HAA était basé sur l’histologie de l’explant… Avaient-ils tous une « vraie » hépatite alcoolique? Tome et al. J Hepatol 2002 Wells et al. Liver Transpl 2007 Severe ASH or not severe ASH? Wells et al. Liver Transpl 2007 Survie comparée aux patients sans HAA Transplantation pour cirrhose alcoolique Survie du patient Transplantation pour hépatite alcoolique p=0,90 Singal et al. Hepatology 2011 HAA… et HAA • La confirmation du diagnostic est impérative • Les lésions hépatiques ne sont pas spécifiques à 100%, et peuvent persister après sevrage • Il est impératif de dater l’ictère • L’évolution d’un patient avec hépatite alcoolique n’est pas celle d’un patient avec cirrhose décompensée Don d’organe et société Neuberger et al. BMJ 1998 Alcoolisme: maladie auto-infligée? Les hispaniques sont plus susceptibles de développer une MAF que les blancs ou les noirs La prévalence de la cirrhose alcoolique est plus importante chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes L’héritabilité d’une dépendance à l’alcool est de l’ordre de 50% chez les jumeaux Les gènes intervenant dans le métabolisme du GABA semblent impliqués Stickel et Hampe Gut 2012 Alcoolisme: maladie auto-infligée? • • • • • Cirrhose dysmétabolique et obésité Hépatite C et toxicomanie Hépatite B et rapports sexuels non protégés Hépatite fulminante et tentative de suicide … Peut-on prédire la récidive? Groupe 1: Pas de rechute Groupe 2: Consommation occasionnelle Groupe 3: Rechute précoce, augmentation puis diminution Groupe 4: Rechute décalée avec usage modéré Groupe 5: Rechute précoce, rapidement vers une consommation massive DiMartini et al. Am J Transpl 2010 Peut-on prédire la récidive? Groupe 1: Pas de rechute Groupe 2: Consommation occasionnelle Groupe 3: Rechute précoce, augmentation puis diminution Groupe 4: Rechute décalée avec usage modéré Groupe 5: Rechute précoce, rapidement vers une consommation massive DiMartini et al. Am J Transpl 2010 Peut-on prédire la récidive? Foster et al. Hepatology 1997 Processus de sélection Proches Consensus Patient Equipe soignante, hépatologues juniors Hépatologues seniors Alcoologue Equipe chirurgicale et anesthésique PHRC 2011 • Critère de jugement principal: Non-infériorité de la rechute dans le groupe de patients transplantés selon la procédure accélérée • Critères de jugement secondaires: – Bénéfice de survie chez les patients transplantés pour HAA – Reproductibilité de l’algorithme de sélection Questions non résolues • L’entourage a une place prépondérante dans la décision. Est-ce éthique? • Que proposer à un patient encéphalopathe ininterrogeable? • Comment considérer la rechute d’alcool après une abstinence de 10 ans? • Est-il éthique de ne proposer la transplantation qu’aux patients n’ayant jamais eu de décompensation hépatique? Pour conclure… • Les patients non répondeurs au traitement médical ont une mauvaise survie à 6 mois et aucun autre traitement médical n’est validé dans cette situation • Une stricte définition de la maladie hépatique est indispensable • Les résultats de l’étude pilote sont encourageants mais les données à long terme ne sont pas disponibles • Il est impératif de valider ces résultats sur une cohorte plus large de patients • L’impact de cette indication sur la liste de greffe doit être réévalué • Le regard de la société sur le patient consommateur excessif doit changer
