les_incontinences_Incontinence 2009
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GERIATRIE TROUBLES SPHINCTERIENS INCONTINENCE • I - L'INCONTINENCE URINAIRE – A - PHYSIOLOGIE La continence est assurée par des sphincters. Certains sont sous le contrôle de la volonté : sphincter strié. D'autres sont sous contrôle involontaire : sphincter lisse. Des phénomènes de pressions interviennent également. Les affections de la prostate sont chez l'homme un facteur de rétention. Avec l’âge, la paroi vésicale devient moins élastique : • Collagène • Formation de tissu fibreux. Sphincters : • Diminution du tonus sphinctérien • Diminution de la force de contraction des muscles du plancher pelvien • Atrophie post-ménopausique Urètre : • Il devient rigide Prostate : • Facteur de rétention chez l'homme Contrôle : • Hyperactivité du détrusor – B - EPIDEMIOLOGIE Femmes : • 23% incontinence permanente • 48% d'incontinences occasionnelles Hommes : • 16% permanente • 30% occasionnelle – 40% en institution. Définitions • L’incontinence urinaire est définie par une perte involontaire d’urines objectivement constatée. L’incontinence anale est définie par l’exonération involontaire de matières fécales (gaz, selles liquides ou solides). Incontinence urinaire 1. Facteurs de risque: 1. l’âge. 2. Le déclin cognitif: démence: 90 % des sujets ayant une démence avérée ont une incontinence urinaire permanente. 2. Physiologie: La continence urinaire nécessite l’intégrité d’un système de réservoir musculaire distensible et compliant (la vessie), d'un appareil résistif sphinctérien (associant un sphincter lisse et strié), d'un système de soutien (le périnée). Le contrôle neurologique de la continence nécessite l’intégrité du système nerveux central et des nerfs périphériques. – C - ELIMINER LES FAUSSES INCONTINENCES Miction par regorgement sur rétention aiguë d'urine. C'est une urgence. Risque : • Insuffisance rénale aiguë et organique • Pyélonéphrite ascendante et/ou septicémie • Claquage de vessie – D - INCONTINENCE FONCTIONNELLE Incontinence vraie. Appareil vésico-sphinctérien normal. • 1) ÉTIOLOGIE • Handicap locomoteur • Troubles de la vigilance • Alitement • Polyurie • Incontinence comportementale • 2) PHYSIOPATHOLOGIE • Altération du mécanisme de clôture vésicale • Altération du système de transmission des pressions • Diminution du réflexe de distension-évacuation : vessie instable +++ • Hypoactivité du détrusor Souvent mixte. • 3) CLINIQUE – a) Interrogatoire • Modalités d'installation : lente, brutale... • Type : nocturne, d'effort... • Autres symptômes urinaires • Antécédents : neurologiques, diabète... • Traitements médicamenteux : diurétiques, psychotropes, myorelaxants, bêtabloquants, parasympathomimétiques Souvent rendu difficile par l'altération des fonctions supérieures. Mettre à contribution la famille. Lui demander d'établir un catalogue mictionnel – b) Examen clinique En deux temps : • Vessie pleine • Post-mictionnel ECBU. Chez l'homme : • OGE • Périnée • Toucher rectal +++ Chez la femme : • Examen gynécologique • Frottis systématique • 4) EXAMENS PARACLINIQUES – a) ECBU – b) Bilan • Ionique • Créatininémie • Urémie • Glycémie • Uricémie – c) Échographie pelvienne éventuelle Au terme de ce bilan : • 50% de mécanismes déterminés • 50% de mécanismes indéterminés mixtes – d) Bilan urodynamique Quand c'est possible. • Débimétrie • Recherche d'un résidu post-mictionnel • Pose d'une sonde urinaire . Bladderscan • Cystomanométrie • 1er besoin vers 150 cc • 3ème besoin vers 350 cc • Profilométrie : bonne transmission entre les pressions N'est possible que sur des patients lucides, coopérants et motivés. Possibilité de rester une heure en décubitus. • Éliminer une incontinence fonctionnelle. • Nécessite : – Un ECBU stérile ou stérilisé. – Le résultat de l'échographie – Un agenda mictionnel • Affections les plus fréquentes : – Incontinence urinaire d'effort – Instabilité vésicale – Mictions réflexes • Après exploration urodynamique : – Insuffisance sphinctériennes : 70% – Instabilité vésicale : 65% – Défaut de transmission des pressions : 50% – Hypo-activité du détrusor moins fréquentes • 5) PATHOLOGIES CAUSALES CURABLES : – a) Pathologies proctologiques • Fécalome • Hémorroïdes et fissure anale – b) Pathologies urologiques • Cystites • Lithiase • Tumeur • Adénome • Cancer de prostate • Sténose urétrale – c) Pathologies gynécologiques – d) Pathologies neurologiques • Parkinson • HPN • Tumeur • Myélopathie cervico-arthrosique • Neuropathie diabétique • Syndrome de la queue de cheval • 6) TRAITEMENT La stratégie dépendra de deux facteurs : • Demande et motivation du patient • Degré de coopération et de compréhension – a) Traitement curatif Traitement chirurgical d'une pathologie curable : exceptionnelle. Rééducation : vise à restaurer une bonne contraction du sphincter strié. Provoque une bonne relaxation du détrusor. • Programmation mictionnelle • Rééducation manuelle • Électrostimulation fonctionnelle • Biofeedback – b) Conseils pratiques • Faciliter l'accès aux toilettes • Installation d'un dispositif sur la cuvette • Vêtements faciles à enlever • Pose d'alèses • Diminution des boissons le soir tout en luttant contre la diète hydrique Dédramatiser l'incontinence, sa rééducation et le port de protections. Lutter contre la diète hydrique. – c) Traitement palliatif Il est toujours indiqué. Il est parfois le seul possible : • Patient non coopérant • Échec de la rééducation ou du traitement médical Matériel : • Matériel absorbant • Étuis péniens • Sonde urinaire à demeure II - INCONTINENCE FECALE – A - PHYSIOLOGIE DE LA DEFECATION • 1) PHYSIOLOGIE Système sphinctérien : • Sphincter lisse • Sphincter strié La pression sphinctérienne doit être supérieure à la pression intrarectale. L'angulation recto-anale joue un rôle. L'ampoule rectale est vide entre deux défécations. Lorsqu'il y a propulsion d'une selle : • Distension rectale • Relâchement du sphincter lisse • Contraction volontaire du sphincter strié Puis retour à la normale après adaptation de l'ampoule rectale. Seuil minimal de sensation : 5 à 20 ml. Capacité maximale : 250 à 350 ml. • 2) DEFECATION NORMALE – a) Défécation physiologique Contraction propulsive rectale. Synergie avec la contraction sigmoïdienne et relâchement des sphincters. – b) Défécation sociologique Différée au moment choisi. Poussée abdominale volontaire. Relâchement complet du sphincter lisse : automatique. Relâchement volontaire du sphincter strié et du plancher pelvien. Ouverture de l'angle. Expulsion de la selle par le canal anal. • 3) VIEILLISSEMENT DES FONCTIONS ANO-RECTALES. La puissance des sphincters décroît peu. La pression anale de repos est la même jusque vers 70 ans. La pression de contraction volontaire est égale jusqu'à : • 70 ans chez la femme • 80 ans chez l'homme Sensibilité rectale. Diminution de la compliance rectale. Moins bonne qualité de l'ouverture de l'angle ano-rectal. • 3) INCONTINENCE SPHINCTERIENNE. – a) Insuffisance de contraction volontaire • Lésion neurologique centrale : paraplégie, syndrome de la queue de cheval • Neuropathie périphérique – b) Destruction partielle ou totale du sphincter Traumatisme par : • Intervention proctologique • Déchirure obstétricale - c) Syndrome du périnée descendant Dû aux efforts de poussée chez les vieux constipés terminaux. Étirement et destruction des fibres nerveuses. • 4) DEPASSEMENT DU SYSTEME CAPACITIF – a) Réduction du réservoir • Amputation partielle • Rectite radique : suite à radiothérapie • Pathologie inflammatoire – b) Plénitude rectale augmentée – B - BILAN 1) INTERROGATOIRE Dédramatisation +++. • Antécédents proctologiques et gynécologiques • Fréquence et consistance des selles • Constipation récente • Nature de l'incontinence • 2) EXAMEN CLINIQUE Examen proctologique en position génu-pectorale. Examen gynécologique. Toucher rectal +++ Examen neurologique : • Périnée • Général. • 3) EXAMENS PARACLINIQUES Recherche d'une tumeur : • Anuscopie • Rectosigmoïdoscopie ASP. Calendrier des selles. Exploration recto-manométrique ±. – C - TRAITEMENT – a) Régularisation du transit +++ – b) Rééducation • Biofeedback pour dyschésie rectale • À sensation de plénitude rectale pour les rectums dilatés • Par électrostimulation pour les insuffisant sphinctériens • Du comportement défécatoire chez les déments – c) Chirurgical • Prolapsus muqueux • Syndrome du périnée descendant • Altération majeure de la statique périnéale
