PSYCHIATRIE

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GERIATRIE
TROUBLES SPHINCTERIENS
INCONTINENCE
I - L'INCONTINENCE URINAIRE
A - PHYSIOLOGIE
La continence est assurée par des sphincters.
Certains sont sous le contrôle de la volonté : sphincter strié.
D'autres sont sous contrôle involontaire : sphincter lisse.
Des phénomènes de pressions interviennent également.
Les affections de la prostate sont chez l'homme un facteur de rétention.
Avec l’âge, la paroi vésicale devient moins élastique :
 Collagène
 Formation de tissu fibreux.
Sphincters :
 Diminution du tonus sphinctérien
 Diminution de la force de contraction des muscles du plancher pelvien
 Atrophie post-ménopausique
Urètre :
 Il devient rigide
Prostate :
 Facteur de rétention chez l'homme
Contrôle :
 Hyperactivité du détrusor
B - EPIDEMIOLOGIE
Femmes :
 23% incontinence permanente
 48% d'incontinences occasionnelles
Hommes :
 16% permanente
 30% occasionnelle
40% en institution.
C - ELIMINER LES FAUSSES INCONTINENCES
Miction par regorgement sur rétention aiguë d'urine.
C'est une urgence.
Risque :
 Insuffisance rénale aiguë et organique
 Pyélonéphrite ascendante et/ou septicémie
 Claquage de vessie

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D - INCONTINENCE FONCTIONNELLE
Incontinence vraie.
Appareil vésico-sphinctérien normal.
1) ÉTIOLOGIE
 Handicap locomoteur
 Troubles de la vigilance
 Alitement
 Polyurie
 Incontinence comportementale
2) PHYSIOPATHOLOGIE
 Altération du mécanisme de clôture vésicale
 Altération du système de transmission des pressions
 Diminution du réflexe de distension-évacuation : vessie instable +++
 Hypo-activité du détrusor
Souvent mixte.
3) CLINIQUE
a) Interrogatoire
 Modalités d'installation : lente, brutale...
 Type : nocturne, d'effort...
 Autres symptômes urinaires
 Antécédents : neurologiques, diabète...
 Traitements médicamenteux : diurétiques, psychotropes, myorelaxants, bêtabloquants,
parasympathomimétiques
Souvent rendu difficile par l'altération des fonctions supérieures.
Mettre à contribution la famille.
Lui demander d'établir un catalogue mictionnel
b) Examen clinique
En deux temps :
 Vessie pleine
 Post-mictionnel
ECBU.
Chez l'homme :
 OGE
 Périnée
 Toucher rectal +++
Chez la femme :
 Examen gynécologique
 Frottis systématique
4) EXAMENS PARACLINIQUES
a) ECBU
b) Bilan
 Ionique
 Créatininémie
 Urémie
 Glycémie
 Uricémie

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c) Échographie pelvienne éventuelle
Au terme de ce bilan :
 50% de mécanismes déterminés
 50% de mécanismes indéterminés mixtes
d) Bilan urodynamique
Quand c'est possible.
 Débimétrie
 Recherche d'un résidu post-mictionnel
 Pose d'une sonde urinaire
 Cystomanométrie
 1er besoin vers 150 cc
 3ème besoin vers 350 cc
 Profilométrie : bonne transmission entre les pressions
N'est possible que sur des patients lucides, coopérants et motivés.
Possibilité de rester une heure en décubitus.
Éliminer une incontinence fonctionnelle.
Nécessite :
 Un ECBU stérile ou stérilisé.
 Le résultat de l'échographie
 Un agenda mictionnel
Affections les plus fréquentes :
 Incontinence urinaire d'effort
 Instabilité vésicale
 Mictions réflexes
Après exploration urodynamique :
 Insuffisance sphinctériennes : 70%
 Instabilité vésicale : 65%
 Défaut de transmission des pressions : 50%
 Hypo-activité du détrusor moins fréquentes
5) PATHOLOGIES CAUSALES CURABLES :
a) Pathologies proctologiques
 Fécalome
 Hémorroïdes et fissure anale
b) Pathologies urologiques
 Cystites
 Lithiase
 Tumeur
 Adénome
 Cancer de prostate
 Sténose urétrale
c) Pathologies gynécologiques
d) Pathologies neurologiques
 Parkinson
 HPN
 Tumeur
 Myélopathie cervico-arthrosique
 Neuropathie diabétique
 Syndrome de la queue de cheval
6) TRAITEMENT

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La stratégie dépendra de deux facteurs :
 Demande et motivation du patient
 Degré de coopération et de compréhension
a) Traitement curatif
Traitement chirurgical d'une pathologie curable : exceptionnelle.
Rééducation : vise à restaurer une bonne contraction du sphincter strié.
Provoque une bonne relaxation du détrusor.
 Programmation mictionnelle
 Rééducation manuelle
 Électrostimulation fonctionnelle
 Biofeedback
b) Conseils pratiques
 Faciliter l'accès aux toilettes
 Installation d'un dispositif sur la cuvette
 Vêtements faciles à enlever
 Pose d'alèses
 Diminution des boissons le soir tout en luttant contre la diète hydrique
Dédramatiser l'incontinence, sa rééducation et le port de protections.
Lutter contre la diète hydrique.
c) Traitement palliatif
Il est toujours indiqué.
Il est parfois le seul possible :
 Patient non coopérant
 Échec de la rééducation ou du traitement médical
Matériel :
 Matériel absorbant
 Étuis péniens
 Sonde urinaire à demeure
II - LA RETENTION URINAIRE
Résidu post-mictionnel > 100 ml.
A - ÉPIDÉMIOLOGIE
Prévalence de la rétention chronique chez les personnes âgées présentant des troubles vésico-
sphinctériens. 13 à 34% selon les auteurs.
B - PHYSIOPATHOLOGIE
Obstacle à l'évacuation vésicale :
a) Organique
 Prostatique
 Urétral (sténose)
b) Fonctionnelle
 Dyssynergie vésico-sphinctérienne
 Médicaments (anticholinergiques qui diminuent l'activité du muscle, inhibiteurs calciques qui
relâchent le détrusor)
Hypo-activité du détrusor.
Hyposensibilité du détrusor.
C - BILAN

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a) Bilan clinique
 Interrogatoire +++
 Globe vésical : toucher rectal +++
 Sondage post-mictionnel
b) Bilan paraclinique
 ECBU
 Échographie pelvienne ± urorectale
 Voire bilan urodynamique
D - ÉTIOLOGIE
a) Atteintes neurologiques
 Hémiplégie
 Paraplégie
 Parkinson
 Neuropathies périphériques : diabète
 Troubles neuro-psychologiques
b) Atteintes uro-gynécologiques
 Hypertrophie prostatique : adénome ou cancer
 Sténos urétrale
 Infection urinaire
 Tumeur gynécologique
c) Fécalome
d) Post-chirurgical
Hanche.
E - TRAITEMENT
1) TRAITEMENT CURATIF
L'objectif est que la vessie ne contienne plus que sa capacité de réservoir.
400 à 450 ml.
a) Traitement étiologique
Traitement de la cause.
b) Rééducation
Sondage itératif pour :
 Claquage de vessie
 Hypocontractilité
c) Traitement médical
Urécholine :
 Après échec de la rééducation
 Hypo-activité du détrusor
Inhibiteurs calciques :
 sténose fonctionnelle urétrale.
d) Traitement palliatif
Sondage à demeure.
III - INCONTINENCE FECALE
A - PHYSIOLOGIE DE LA DEFECATION