PSYCHIATRIE

GERIATRIE
TROUBLES SPHINCTERIENS
INCONTINENCE
I - L'INCONTINENCE URINAIRE
A - PHYSIOLOGIE
La continence est assurée par des sphincters.
Certains sont sous le contrôle de la volonté : sphincter strié.
D'autres sont sous contrôle involontaire : sphincter lisse.
Des phénomènes de pressions interviennent également.
Les affections de la prostate sont chez l'homme un facteur de rétention.
Avec l’âge, la paroi vésicale devient moins élastique :
 Collagène
 Formation de tissu fibreux.
Sphincters :
 Diminution du tonus sphinctérien
 Diminution de la force de contraction des muscles du plancher pelvien
 Atrophie post-ménopausique
Urètre :

Il devient rigide
Prostate :

Facteur de rétention chez l'homme
Contrôle :

Hyperactivité du détrusor
B - EPIDEMIOLOGIE
Femmes :
 23% incontinence permanente
 48% d'incontinences occasionnelles
Hommes :
 16% permanente
 30% occasionnelle
40% en institution.
C - ELIMINER LES FAUSSES INCONTINENCES
Miction par regorgement sur rétention aiguë d'urine.
C'est une urgence.
Risque :
 Insuffisance rénale aiguë et organique
 Pyélonéphrite ascendante et/ou septicémie
 Claquage de vessie
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D - INCONTINENCE FONCTIONNELLE
Incontinence vraie.
Appareil vésico-sphinctérien normal.
1) ÉTIOLOGIE





Handicap locomoteur
Troubles de la vigilance
Alitement
Polyurie
Incontinence comportementale
2) PHYSIOPATHOLOGIE
 Altération du mécanisme de clôture vésicale
 Altération du système de transmission des pressions
 Diminution du réflexe de distension-évacuation : vessie instable +++
 Hypo-activité du détrusor
Souvent mixte.
3) CLINIQUE





a) Interrogatoire
Modalités d'installation : lente, brutale...
Type : nocturne, d'effort...
Autres symptômes urinaires
Antécédents : neurologiques, diabète...
Traitements médicamenteux : diurétiques, psychotropes, myorelaxants, bêtabloquants,
parasympathomimétiques
Souvent rendu difficile par l'altération des fonctions supérieures.
Mettre à contribution la famille.
Lui demander d'établir un catalogue mictionnel
b) Examen clinique
En deux temps :
 Vessie pleine
 Post-mictionnel
ECBU.
Chez l'homme :
 OGE
 Périnée
 Toucher rectal +++
Chez la femme :
 Examen gynécologique
 Frottis systématique
4) EXAMENS PARACLINIQUES
a) ECBU





b) Bilan
Ionique
Créatininémie
Urémie
Glycémie
Uricémie
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c) Échographie pelvienne éventuelle
Au terme de ce bilan :
 50% de mécanismes déterminés
 50% de mécanismes indéterminés mixtes
d) Bilan urodynamique
Quand c'est possible.
 Débimétrie
 Recherche d'un résidu post-mictionnel
 Pose d'une sonde urinaire
 Cystomanométrie
 1er besoin vers 150 cc
 3ème besoin vers 350 cc
 Profilométrie : bonne transmission entre les pressions
N'est possible que sur des patients lucides, coopérants et motivés.
Possibilité de rester une heure en décubitus.
Éliminer une incontinence fonctionnelle.
Nécessite :
 Un ECBU stérile ou stérilisé.
 Le résultat de l'échographie
 Un agenda mictionnel
Affections les plus fréquentes :
 Incontinence urinaire d'effort
 Instabilité vésicale
 Mictions réflexes
Après exploration urodynamique :
 Insuffisance sphinctériennes : 70%
 Instabilité vésicale : 65%
 Défaut de transmission des pressions : 50%
 Hypo-activité du détrusor moins fréquentes
5) PATHOLOGIES CAUSALES CURABLES :


a) Pathologies proctologiques
Fécalome
Hémorroïdes et fissure anale






b) Pathologies urologiques
Cystites
Lithiase
Tumeur
Adénome
Cancer de prostate
Sténose urétrale
c) Pathologies gynécologiques






d) Pathologies neurologiques
Parkinson
HPN
Tumeur
Myélopathie cervico-arthrosique
Neuropathie diabétique
Syndrome de la queue de cheval
6) TRAITEMENT
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La stratégie dépendra de deux facteurs :
 Demande et motivation du patient
 Degré de coopération et de compréhension
a) Traitement curatif
Traitement chirurgical d'une pathologie curable : exceptionnelle.
Rééducation : vise à restaurer une bonne contraction du sphincter strié.
Provoque une bonne relaxation du détrusor.
 Programmation mictionnelle
 Rééducation manuelle
 Électrostimulation fonctionnelle
 Biofeedback





b) Conseils pratiques
Faciliter l'accès aux toilettes
Installation d'un dispositif sur la cuvette
Vêtements faciles à enlever
Pose d'alèses
Diminution des boissons le soir tout en luttant contre la diète hydrique
Dédramatiser l'incontinence, sa rééducation et le port de protections.
Lutter contre la diète hydrique.
c) Traitement palliatif
Il est toujours indiqué.
Il est parfois le seul possible :
 Patient non coopérant
 Échec de la rééducation ou du traitement médical
Matériel :



Matériel absorbant
Étuis péniens
Sonde urinaire à demeure
II - LA RETENTION URINAIRE
Résidu post-mictionnel > 100 ml.
A - ÉPIDÉMIOLOGIE
Prévalence de la rétention chronique chez les personnes âgées présentant des troubles vésicosphinctériens. 13 à 34% selon les auteurs.
B - PHYSIOPATHOLOGIE
Obstacle à l'évacuation vésicale :


a) Organique
Prostatique
Urétral (sténose)


b) Fonctionnelle
Dyssynergie vésico-sphinctérienne
Médicaments (anticholinergiques qui diminuent l'activité du muscle, inhibiteurs calciques qui
relâchent le détrusor)
Hypo-activité du détrusor.
Hyposensibilité du détrusor.
C - BILAN
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


a) Bilan clinique
Interrogatoire +++
Globe vésical : toucher rectal +++
Sondage post-mictionnel
b) Bilan paraclinique



ECBU
Échographie pelvienne ± urorectale
Voire bilan urodynamique
D - ÉTIOLOGIE





a) Atteintes neurologiques
Hémiplégie
Paraplégie
Parkinson
Neuropathies périphériques : diabète
Troubles neuro-psychologiques




b) Atteintes uro-gynécologiques
Hypertrophie prostatique : adénome ou cancer
Sténos urétrale
Infection urinaire
Tumeur gynécologique
c) Fécalome
d) Post-chirurgical
Hanche.
E - TRAITEMENT
1) TRAITEMENT CURATIF
L'objectif est que la vessie ne contienne plus que sa capacité de réservoir.
400 à 450 ml.
a) Traitement étiologique
Traitement de la cause.
b) Rééducation
Sondage itératif pour :
 Claquage de vessie
 Hypocontractilité
c) Traitement médical
Urécholine :
 Après échec de la rééducation
 Hypo-activité du détrusor
Inhibiteurs calciques :
 sténose fonctionnelle urétrale.
d) Traitement palliatif
Sondage à demeure.
III - INCONTINENCE FECALE
A - PHYSIOLOGIE DE LA DEFECATION
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1) PHYSIOLOGIE
Système sphinctérien :
 Sphincter lisse
 Sphincter strié
La pression sphinctérienne doit être supérieure à la pression intrarectale.
L'angulation recto-anale joue un rôle.
L'ampoule rectale est vide entre deux défécations.
Lorsqu'il y a propulsion d'une selle :
 Distension rectale
 Relâchement du sphincter lisse
 Contraction volontaire du sphincter strié
Puis retour à la normale après adaptation de l'ampoule rectale.
Seuil minimal de sensation : 5 à 20 ml.
Capacité maximale : 250 à 350 ml.
2) DEFECATION NORMALE
a) Défécation physiologique
Contraction propulsive rectale.
Synergie avec la contraction sigmoïdienne et relâchement des sphincters.
b) Défécation sociologique
Différée au moment choisi.
Poussée abdominale volontaire.
Relâchement complet du sphincter lisse : automatique.
Relâchement volontaire du sphincter strié et du plancher pelvien.
Ouverture de l'angle.
Expulsion de la selle par le canal anal.
3) VIEILLISSEMENT DES FONCTIONS ANO-RECTALES.
La puissance des sphincters décroît peu.
La pression anale de repos est la même jusque vers 70 ans.
La pression de contraction volontaire est égale jusqu'à :
 70 ans chez la femme
 80 ans chez l'homme
Sensibilité rectale.
Diminution de la compliance rectale.
Moins bonne qualité de l'ouverture de l'angle ano-rectal.
3) INCONTINENCE SPHINCTERIENNE.
a) Insuffisance de contraction volontaire


Lésion neurologique centrale : paraplégie, syndrome de la queue de cheval
Neuropathie périphérique
b) Destruction partielle ou totale du sphincter
Traumatisme par :
 Intervention proctologique
 Déchirure obstétricale
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c) Syndrome du périnée descendant
Dû aux efforts de poussée chez les vieux constipés terminaux.
Étirement et destruction des fibres nerveuses.
4) DEPASSEMENT DU SYSTEME CAPACITIF



a) Réduction du réservoir
Amputation partielle
Rectite radique : suite à radiothérapie
Pathologie inflammatoire
b) Plénitude rectale augmentée
B - BILAN
1) INTERROGATOIRE
Dédramatisation +++.
 Antécédents proctologiques et gynécologiques
 Fréquence et consistance des selles
 Constipation récente
 Nature de l'incontinence
2) EXAMEN CLINIQUE
Examen proctologique en position génu-pectorale.
Examen gynécologique.
Toucher rectal +++
Examen neurologique :
 Périnée
 Général.
3) EXAMENS PARACLINIQUES
Recherche d'une tumeur :
 Anuscopie
 Rectosigmoïdoscopie
ASP.
Calendrier des selles.
Exploration recto-manométrique ±.
C - TRAITEMENT
a) Régularisation du transit +++




b) Rééducation
Biofeedback pour dyschésie rectale
À sensation de plénitude rectale pour les rectums dilatés
Par électrostimulation pour les insuffisant sphinctériens
Du comportement défécatoire chez les déments



c) Chirurgical
Prolapsus muqueux
Syndrome du périnée descendant
Altération majeure de la statique périnéale
IV - LE FECALOME
Complication majeure de la constipation.
Incidence très importante.
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A - ÉPIDÉMIOLOGIE
42% des patients admis en psychiatrie.
B - PHYSIOPATHOLOGIE
Voir les incontinences.
C - CLINIQUE






Douleurs abdominales aiguës
Syndrome pseudo-occlusif : vomissements, arrêt du transit
Confusion
Incontinence fécale et urinaire
Rétention urinaire
Fausse diarrhée
Éliminer le fécalome avant tout traitement contre la constipation.
Toucher rectal +++
D - PARACLINIQUE
ASP.
E - ETIOLOGIE





a) Polymédicamentation
Benzodiazépines
Antihypertenseurs
Antiacides
Fer
Morphiniques
b) Déshydratation
c) Perte de mobilité
F - TRAITEMENT
a) Prévention +++



b) Lavement
Eau
Paraffine
Eau oxygénée en cas de résistance mais avec prudence
c) Évacuation manuelle
d) Purge colique
Après l'évacuation d'un fécalome après une évacuation de fécalome.
Sinon, risque de récidive.
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