Compliance HTA

L'hypertension :
favoriser la compliance
Présenté par :
Isabelle Samson, md
Contribution de : Raymonde Pineau, md
Linda Thibeault, md
Mai 2003
Projet « Au cœur de la vie », CLSC St-Michel et la DSP de Montréal-Centre, 2001-2005
Comment traiter l'HTA ?
Modification des habitudes de vie
(nécessaire dans tous les cas)
Médication
(nécessaire dans certains cas)
Traitement pharmacologique
 1 médicament
traite
1 maladie
 Hypotenseur
HTA
 Hypolipémiant
Dyslipidémie
 Hypoglycémiant
Diabète
Traitement non
pharmacologique
1 habitude de vie
traite
3 maladies
HTA
Manger mieux
Dyslipidémie
Diabète
Le problème ???
Recommandations non
pharmacologiques
Manger mieux
Poids
Alcool
Sel
Potassium
Calcium
Caféine
Une perte de poids de 10 lbs (4,5 Kg)
H: 2 ou < consommations/jour (max: 14/semaine)
F: 1½ ou < consommations/jour (max: 9/semaine)
Réduire sa consommation de sel de moitié
Le potassium requis sera obtenu en consommant
5-10 portions de «Fruits + Légumes» chaque jour
Le calcium requis sera obtenu dans l’alimentation
en consommant chaque jour 2 à 3 portions de
produits laitiers (faibles en matières grasses)
4 tasses ou moins/jour
Recommandations non
pharmacologiques
Bouger plus
30 à 60 minutes par jour, en continu ou
cumulées, la plupart des jours de la semaine
Cesser de fumer
Cesser de fumer
Stress
Si contributoire = intervention individuelle
Les symptômes de l'HTA
Plus de la moitié des
patients ne respectent
pas les recommandations
La non-compliance…
Combien d’hypertendus arrêtent leur médication ?
20 à 50 % des patients nouvellement identifiés
hypertendus et qui reçoivent une médication
discontinuent leur médication dès la 1re année
Pourquoi ??????
– 46 % pensent qu’ils sont guéris (leur TA s’est
normalisée)
– 25 % pensent que leur médecin les a avisés de
cesser la rx
– 11 % à cause des effets secondaires
– 6 % à cause des coûts de la rx
La non-compliance…
Combien d’hypertendus ne viennent pas aux
visites de contrôle ?
– après 1 an :
– après 5 ans :
Après 1 an:
50 %
74 %
– 50 % des patients abandonnent leur programme
d’exercice
– 70 % des patients abandonnent les
recommandations alimentaires
Sur le territoire du
CLSC St-Michel
 5000 hypertendus (18-74) sur le territoire
(SQ
1990)
 1750 l’ignorent
(35 %)
 800 le savent mais ne sont pas traités
(16 %)
 2500 le savent et sont traités
– mais seulement 500 sont contrôlés ! (20 %)
Conclusion
Pour diminuer le problème de l’hypertension et
ses conséquences, nous devons :
 non seulement avoir un meilleur programme
de dépistage et de suivi
mais aussi…
 une approche axée vers le patient qui
favorisera son implication et sa compliance
Objectifs de la présentation
« Rentabiliser » les rencontres individuelles
avec les patients en :
 s’assurant de leur compréhension de l’HTA et
de ses conséquences
 ciblant leurs besoins pour les aider à diminuer
leur tension artérielle
 identifiant les meilleurs moyens pour les aider
selon leur niveau de motivation (Prochaska)
Mais d'abord,
vous convaincre…
Bénéfices des interventions
Interventions Réduction du risque d'infarctus
Tabac
50 à 70% de diminution du risque chez un exfumeur comparativement à un fumeur, après
5 ans d’arrêt
Hypertension 2 à 3 % de diminution du risque chaque fois
que la TA diastolique baisse de 1 mmHg
Cholestérol
2 à 3 % de diminution du risque pour chaque
baisse de 1 % du cholestérol sanguin
Activité
45 % de baisse du risque chez les individus
physique
actifs comparativement aux sédentaires
Poids
35 à 55 % de baisse du risque chez les
individus à leur poids santé comparativement
aux obèses
Si on prend quelques
minutes…
Tabac :
 moins de 5 minutes = 5 à 6% d’arrêt
 10 à 12 minutes = 10 à 15% d’arrêt
Activité physique :
 3 à 5 minutes + dépliant = augmentation du niveau de
pratique de l’activité physique par rapport au groupe
contrôle
Alimentation :
 1 à 3 minutes + dépliant = diminution consommation de
matières grasses et augmentation consommation de
fibres
Encore mieux si on agit en
équipe…
En cessation tabagique :
 le taux d’arrêt est plus élevé lorsque l’infirmière et le
médecin travaillent ensemble que si le médecin est seul
Dans le contrôle de l'HTA :
 l’impact est plus grand lorsque l’infirmière et le médecin
sont impliqués que lorsque le médecin est seul
Auprès des diabétiques :
 le facteur déterminant pour l’examen des pieds est le fait
que l’infirmière fait ou non enlever souliers et bas dans
la salle d’examen !
Alors comment s'y
prendre ?
L'approche clinique centrée sur
le patient
 Explorer la maladie et l’expérience de la maladie





vécue par le patient
Comprendre la personne dans sa globalité
biopsychosociale
S’entendre avec le patient sur le problème, les
solutions et le partage des responsabilités
Valoriser la prévention et la promotion de la santé
Développer la relation professionnel-patient
Faire preuve de réalisme
Stewart et collaborateurs
L'approche clinique centrée sur
le patient
Concrètement…
 Le patient sait-il que l’hypertension est un problème ?
 Le patient en connaît-il les conséquences ?
 Le patient comprend-il qu’il peut contrôler sa TA ?
 Est-il prêt à s’impliquer ?
 S’en croît-il capable ?
 Est-ce le bon moment ?
 Faire preuve de réalisme…
Attention !
1. Empathie
2. Ne pas juger
3. Éviter un style
confrontant…lui lancer
un défi sans l’obliger à
sortir ses arguments
4. Débuter avec l’agenda
du patient
Prochaska
Un modèle pour les
changements de
comportement
Stades de changement de
Prochaska
Pré-Réflexion
Pas d ’intention de
changement
Maintien
Fait des changements
depuis plus de six mois
Action
Fait des
changements
Réflexion
Intention de changer
dans six mois
Préparation
Intention de changer
dans un mois
Stades de changement de
Prochaska
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Pré-réflexion
Réflexion
Préparation
Action
Maintien
À quel stade se trouve le
patient ?
 Le patient désire-t-il agir sur les habitudes de
vie modifiables ?
• Non = pré-réflexion
 Si oui, dans combien de temps ?
• Prochains 6 mois ?
• Prochain mois ?
• Maintenant ?
Réflexion
Préparation
Action ou maintien
La pré-réflexion
(précontemplation)
Description
 Aucune intention de changer
 Inconscient, non préoccupé par…
 Indifférent ou négation
 Sur la défensive
La pré-réflexion
(précontemplation)
Objectifs d'intervention
 Susciter une réaction émotive
 Augmenter la prise de conscience
 Augmenter le besoin de changer
 Amener à réfléchir au problème
La pré-réflexion
(précontemplation)
Stratégies
 Explorer les croyances du patient face à
l’hypertension
 Que pense-t-il de ses habitudes de vie ?
 Comment affectent-elles sa TA ?
La pré-réflexion
(précontemplation)
Questions
 Est-ce que le fait que votre TA est trop
haute, vous inquiète ?
 Chez plusieurs gens, de bonnes
habitudes de vies peuvent diminuer
leur TA, voyez-vous des changements
possibles dans votre cas ?
La pré-réflexion
(précontemplation)
Outils
 Faire part de notre inquiétude face à sa TA




élevée
Mentionner les habitudes de vie ayant un
impact
Remettre un dépliant sur l’HTA
Considérer lui remettre un questionnaire
sur ses habitudes de vie
(Avez-vous bon cœur ? )
Le suivi…
La réflexion (contemplation)
Description
 Il faudrait que…
 Intention de changer mais…
 Ambivalence : avantages vs pertes
 Peur de ne pas être capable
La réflexion (contemplation)
Objectifs d'intervention
 Clarifier les barrières perçues
 Soulever les éléments en jeu dans la
décision (BPS)
 Amener à prendre une décision
La réflexion (contemplation)
Stratégies
 Ajuster notre message selon l’obstacle
perçu
 Faire valoir les avantages d’agir
 Offrir son soutien
 Avoir un discours qui s’adapte à la réalité
du patient
La réflexion (contemplation)
Questions
 Qu’est ce qui vous fait hésiter ?
 Face à l’activité physique et le manque de
temps… Saviez-vous que les bénéfices de
bouger souvent, même si ce n’est pas pour
longtemps, s’accumulent ?
 Face à la perte de poids…Saviez-vous que
ce sont les premières livres perdues qui ont
le plus d’impact ?
La réflexion (contemplation)
Outils
 Encourager une réflexion plus précise
(ex. : offrir des dépliants face à
l’habitude de vie choisie)
 Informer de l’existence de ressources
(groupes d’enseignement, activités de
quartier)
 Suivi… Contrat vs prescription
La préparation
Description
 La décision est prise : intention de
changer
 Ouvert aux conseils
 Évalue comment s’y prendre
La préparation
Objectifs d'intervention
 Connaître la perception du patient face
au problème, face à l’action
 Concrétiser et contextualiser la
décision
La préparation
Stratégies
 Valoriser la décision
 Énoncer des objectifs
 S’entendre sur la première étape
 Établir un plan d’action précis à court
terme
La préparation
Questions
 C’est quoi votre objectif ?
 Avez-vous déjà essayé ? (faire
ressortir les expériences et les leçons
antérieures)
La préparation
Outils
 Ref. : Tableau des objectifs santé
 Le journal
 La prescription
 Participation aux groupes d’enseignement
(alimentation) ou aux activités
communautaires (exercices, cuisine)
Action
Description
 Phase d’adoption de nouveaux
comportements
 Défis, barrières, succès et rechutes
 Demande efforts et temps
Action
Objectifs d'intervention
 Évaluer les habilités et le réseau social
 Augmenter les connaissances
 Supporter l’action, féliciter
Action
Stratégies
 L’amener à évaluer ses propres
besoins
 Feed-back positifs sur tout
changement de comportement
 Démystifier écarts et rechutes
Action
Questions
 Avez-vous rencontré des problèmes ?
 Vous sentez-vous mieux ?
 Les gens autour de vous s’ajustent-t-ils ?
Action
Outils
 Les mêmes qu’en phase de
préparation… les ajuster !
 Documentation et références plus
spécialisées au besoin
Maintien
Ne pas oublier de voir le patient durant
cette phase afin de…
 maintenir la motivation
 répondre aux nouvelles questions
 réagir à de nouveaux problèmes
 encourager de nouveau face à la
rechute
Le suivi
 Pour le patient
– Outil de motivation
– Continuum dans les soins
– Aider le cheminement à travers les
différents stades
 Pour le professionnel
– Évaluation
– Réajuster les interventions
– Renforcer la relation
Approche initiale pour
déterminer quel
changement ciblé et le
niveau de motivation du
patient
Approche
 Hypertendu ? OUI
 Histoire (inclure les habitudes de vie),
examen, investigations
 Le patient désire-t-il changer ses habitudes
de vie ?
 Laquelle ?
 Dans combien de temps ?
On obtient alors le stade Prochaska pour
l’habitude de vie visée et choisie
Plan d'action selon le
changement d'habitude
choisi et le stade
Prochaska
Action
 Selon le stade de Prochaska :
– Objectifs
– Stratégies
– Outils
– Suivi
Les changements
d'habitude de vie ont un
impact sur la TA
Recommandations non-pharmacologiques
Manger mieux
Poids
Alcool
sel
potassium
Une perte de poids de 10 lbs (4,5 Kg)
H: 2 consommations ou moins/jour, maximum de 14/semaine
F: 2 consommations ou moins/jour, maximum de 9/semaine
Réduire sa consommation de sel de moitié
Pas de supplément de potassium; le potassium requis sera obtenu en
consommant 5 à 10 portions de Fruits + Légumes chaque jour
calcium
Pas de supplément; le calcium requis sera obtenu dans l’alimentation en
consommant chaque jour 2 à 3 portions de produits laitiers; privilégier
les produits laitiers faibles en matières grasses
magnésium
Pas de supplément
caféine
4 tasses ou moins/jour
Bouger plus
30 à 60 minutes par jour, en continu ou cumulées, la plupart des jours
de la semaine
Cesser de fumer
Cesser de fumer
Stress
Si contributoire = intervention individuelle
Pour une intervention
efficace…
 Le patient doit être réceptif
– Doit comprendre sa maladie et son
traitement
– Doit réaliser qu’il a un impact important
– Doit croire qu ’il puisse réussir
 Nos conseils doivent tenir compte de ses
priorités et de son niveau de motivation
Grille de travail?
 Selon la maladie?
 Selon l’habitude de vie choisie?
– Approche commune
– Impactes possibles des changements
– Stratégies et outils selon le stade
Prochaska
– Suggestions de suivi