goûts et réticences alimentaires

Êtes-vous allergique
à certains aliments ?
Pour quels aliments éprouvez-vous
une réticence particulière ?
Viande
Poisson
Légumes
Fruits
Gâteaux
Produits laitiers
Boissons
Spécialités régionales ou autres
Café à la fin du repas ?
Oui Non Oui Non
GOÛTS ET RÉTICENCES ALIMENTAIRES
Demandez à chacun quelles sont ses habitudes alimentaires
GOÛTS ET RÉTICENCES ALIMENTAIRES Demandez à chacun quelles sont ses habitudes alimentaires
Nom : Prénom :
Date : Sexe : Âge : Poids (kg) : Taille (cm) :
QUE MANGEZ-VOUS OU BUVEZ-VOUS
QUAND VOUS VOULEZ VOUS FAIRE PLAISIR ?
QUE N’AIMEZ-VOUS PAS
MANGER OU BOIRE ?
Avez-vous des habitudes pour les horaires de vos repas ?
- petit-déjeuner : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- déjeuner : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- goûter : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- dîner : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Avez-vous l’habitude de goûter ? Si oui, qu’avez-vous l’habitude de prendre pour le goûter ?
Que prenez-vous habituellement pour votre petit-déjeuner ?
Avez-vous des habitudes liées à une pratique religieuse ou autre :
consommation de porc, régime végétarien, habitudes régionales, etc. ?
Avez-vous l’habitude de pratiquer un régime particulier, si oui, lequel ?
QUELLES SONT VOS HABITUDES ?
Si oui, lesquels ?
nutrition dénutrition
L A P E R S O N N E Â G É EALIM E N TATION D E 4
OUTIL D’ÉVALUATION
PROMOTION DE L’AMÉLIORATION
DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Dans le cadre du programme MobiQual
OUTIL
D’ÉVALUATION

Notez ces éléments dans le dossier lors de son admission.
N’oubliez pas de lui reposer ces questions au fil du temps,
les goûts et réticences peuvent changer !
Devant tout refus de manger, pensez à demander à la personne
si elle apprécie ce que vous lui proposez…
nutrition dénutrition
L A P E R S O N N E Â G É EAL IM EN TATIO N D E
GOÛTS ET RÉTICENCES ALIMENTAIRES
La grille au verso permet de cerner
les habitudes alimentaires de la personne.
4