cas clinique
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CAS CLINIQUE Madame G. 69 ans • Prise en charge aux USIC pour détresse respiratoire aigüe le 15/03/08 • ATCD: ▫ HTA ▫ Hypercholestérolémie ▫ Fracture arrachement de l’extrémité distale du péroné droit il y a 15 jours traitée par immobilisation plâtrée pendant 3 semaines • Ttt: Métoprolol Tranxène • HDM : Dans la nuit du 14/03/08 au 15/03/08, douleur brutale médiothoracique suivie d’une toux sèche avec dyspnée d’aggravation progressive ENTREE aux USIC • Patiente obnubilée en sueurs • Constantes: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ PA=70/50mmHg FC=120/min SaO2=91% sous 15L/min Fr=50/min Température=38°C • SP: ▫ Polypnée avec tirage, turgescence jugulaire • Biologie: ▫ GDS d’entrée: pH=7.15; pCO2=30mmHg; pO2=75mmHg; Bicar=8 • ECG: Tachycardie Sinusale à130bpm, BBDt HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE PRINCIPALE ET SUR QUELS ARGUMENTS? HD: EP massive en état de choc sur probable TVP sous plâtre du mb inf droit Arguments: • Terrain: immobilisation plâtrée • Anamnèse: dlr thoracique + dyspnée • Clinique: ▫ Détresse respiratoire aigue (polypnée, désaturation) ▫ Choc (hypotension artérielle, tachycardie) avec IVD aigue, ▫ Fébricule, ECG Tachycardie et BBD, effet shunt aux gds COMMENT INTERPRETER LA GAZOMETRIE? • • • • pH = 7.15 >>> ACIDOSE Bicar =8 >>> METABOLIQUE pO2 =75mmHg sous 15L/min O2 >>> HYPOXIE SEVERE pCO2 =30mmHg >>> hyperventilation réflexe + effet shunt Attention à l’effet shunt • ASPECIFIQUE • Lié à une redistribution du débit vasculaire avec zones débit > ventilation • Présent lors de toute détresse respiratoire débutante chez le sujet non insuffisant respiratoire • Se traduit sur la gazométrie par pO2+pCO2< 120mmHg CAT face à cette patiente? • Hospitalisation en USIC ou réanimation • Mise en condition ▫ VVP de bon calibre, liberté des VAS, monitoring ▫ repos au lit strict, • Traitement symptomatique ▫ Remplissage modéré (500cc macromolécules) ▫ Amines inotropes + si non suffisant ▫ Ablation du plâtre, doppler veineux, immobilisation • Traitement étiologique ▫ Héparinothérapie efficace par HNF bolus de 5000UI puis 500UI/kg « fois par jour IVSE • Examens pour le diagnostic positif ▫ AngioTDM spiralée thoracique en l’absence de contre-indication en urgence ▫ RP ▫ Si non déplaçable, écho cœur en urgence pour recherche de signes indirects d’EP (retentissement ventriculaire droit) ▫ Bilan bio+ hémocs: iono créat urée bh lactates CRP NFS tropo CPK • Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement Après remplissage par 500cc de Gélofusine® peu efficace puis mise sous Dobutamine ®, la TA remonte à 100/60mmHg, mais la patiente reste polypnéique. Une héparinothérapie est débutée avec un premier bolus 5000UI et relais IVSE à 7000UIx3/j UNE ECHOGRAPHIE CARDIAQUE EST REALISEE EN URGENCE AU LIT DU MALADE INTERPRETATION ? Dilatation des cavités droites Septum paradoxal Le choc s’aggrave malgré les amines PAS=75mmHg Patiente non déplaçable Quelle est votre attitude? • Liberté des voies aériennes supérieures, matériel d’intubation à proximité • 2VVP bon calibre • THROMBOLYSE par ALTEPLASE 10mg en 2 min puis 90mg sur 2h • ASSURER LES FONCTIONS VITALES • Majoration de la dobutamine ® • TDM pulmonaire: diagnostic • Poursuite de l’anticoagulation CONTRE-INDICATIONS de la thrombolyse? • Age>70 ans(relative) • Hémorragie sévère manifeste ou récente • AVC hémorragique ou neurochirurgie< 2mois, AVC ischémique <6mois • Rétinopathie hémorragique • Trauma sévère, accouchement, chirurgie majeure, ponction de vaisseau incompressible, MCE de - de 10jj • HTA non contrôlée • Endocardite, péricardite • Pancréatite aigue, UGD<3mois • Néoplasie avec risque hémorragique majoré • Hépatopathie sévère • TTT anticoagulant oral AVK avec INR >3 Décrire la RP • • • • • • Surélévation de la coupole gauche Atélectasie en bandes du lobe inférieur gauche Epanchement pleural gauche Hypertrophie hilaire droite (?) Silhouette cardiaque/médiastin normaux Pas de lésion osseuse AngioTDM Thrombus AP dte Thrombus branche pulm G EVOLUTION Amélioration spectaculaire des échanges gazeux et de l’hemodynamique après thrombolyse Pas d’évènement hémorragique majeur Sevrage des amines à J1 et extubation à J3 Retour à domicile à J20 sans oxygénothérapie Particularités de PEC de l’EP grave 1ère étape: assurer les fonctions vitales Diagnostic de certitude Expansion volémique modérée Amines vasopressives beta1+ (Dobu) Indications de la thrombolyse QUESTIONS/ REPONSES • Quelle est la valeur prédictive des D-dimères? 95%: exclusion du diagnostic d’EP en cas de faible probabilité clinique • Principale cause de faux négatif du TDM spiralé pulmonaire injecté? Emboles distaux • Pourquoi l’EP peut-elle entraîner une augmentation de la troponine? Hypo perfusion s/endocardique VD Diminution du gradient pression transcoronarien (hypertension OD et hypoTA aorte) • Pourcentage d’echodoppler veineux MI négatifs en cas d’EP confirmée? 30% • Durée de ttt d’une phlébite? 3 mois • Durée de ttt d’une EP? 6 mois • Y a-t-il un examen de contrôle à prévoir en cas d’EP massive? Si oui lequel et dans quel délai? scinti pulmonaire à 3 mois • Quand réaliser un bilan de thrombophilie? Phlébite ou EP du sujet jeune (<45 ans) sans facteur favorisant, ATCD familiaux TE, maladie systémique (LED..), TVP récidivantes, localisations atypiques • Que doit-il comporter? Recherche d’anomalies congénitales: Déficits AT III, protéines C et S RPCA (= mutation Leyden du facteur V) Mutation du facteur II Recherche d’anomalies acquises: Ac lupiques (antiprothrombinase, antiphospholipide >TPHA VDRL), Ac anticardiolipine, anti beta2GP1.
