titration du clopidogrel

TITRATION DU CLOPIDOGREL
Tailored Clopidogrel Loading Dose according to Platelet Reactivity
Monitoring Decrease Early Stent Thrombosis.
Paganelli F et al.
AHA 2008
COURAGE
CLOPIDOGREL
TITRATION DU
NOM
Contexte
Des causes multiples génétiques et cliniques rendent imprévisible
l’effet anti-agrégant plaquettaire (AAP) d’une posologie standard de
clopidogrel après angioplastie coronaire (ATL).
Or le risque de thrombose de l’endoprothèse coronaire dépend de
l’efficacité AAP :
Il existerait un risque important d’événement
thrombotique en cas de faible réponse plaquettaire,
évaluée par un index VASP ≥ 50%
VASP : vasodilatator stimulated phosphoprotein
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Méthodologie
Objectif
Montrer qu’il est possible de diminuer les thromboses précoces de stent en
adaptant les doses de charge de clopidogrel aux résultats de l’index VASP*
Etude
Prospective, randomisée, ouverte, contre placebo, multicentrique, française.
Patients
Coronariens devant subir une ATL programmée pour SCA ou angor stable :
- ayant reçu un pré-traitement AAP conventionnel par aspirine 250 mg +
clopidogrel 600 mg,
- ayant eu une évaluation de la réponse plaquettaire par l’index VASP.
* Index VASP = test biologique permettant de mesurer la capacité de l'ADP à inhiber la
phosphorylation de la protéine VASP (mesure de la phosphorylation de VASP chez les
patients traités par thiénopyridines, antagonistes des récepteurs plaquettaires à l'ADP).
VASP < 50% pour une inhibition efficace de l’activité plaquettaire.
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Schéma de l’étude
Patients coronariens
ATL programmée
Pré-Tt AAP conventionnel*
Mesure index VASP
Tt guidé par VASP
600 mg/j suppl. x  3 sur 3 j
n=215
VASP  50%
n=429**
R
Suivi : 1 mois
Tt entretien conventionnel
n = 1122
aspirine 160 mg/J + clopidogrel 75 mg/j
Critère
principal
de jugement
Thrombose
précoce du
stent
n=214 (témoins)
VASP < 50%
Tt entretien conventionnel
*Aspirine 250 mg + Clopidodogrel 600 mg
** soit 38%
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Caractéristiques des patients
Caractéristiques cliniques
Caractéristiques
Témoins
VASP
p
Âge (ans)
66,8
66,1
ns
Hommes (%)
78,5
82
ns
IMC (kg/m²)
28
27,9
ns
Tabac actif (%)
53,7
57
ns
HTA (%)
61,7
61,4
ns
39
33
ns
58,9
60
ns
Diabète (%)
Dyslipidémie (%)
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TITRATION DU
NOM
Caractéristiques des patients
Procédure
Caractéristiques
Témoins
VASP
p
n vaisseaux traités
1,5 ± 0,6
1,6 ± 0,7
ns
1,8 ± 1
1,9 ± 1,1
ns
0,9 ± 1,1
0,7 ± 1
ns
n endoprothèses
n endoprothèses actives
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Baisse moyenne de l’index VASP
VASP après 1ère DC
66 ± 11
VASP après sensibilisation
67 ± 10
37 ± 12†
† p <0.01
Nombre de patients avec VASP > 50%
selon la dose de clopidogrel
Activité plaquettaire (%)
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Index VASP
Dose de
clopidogrel
Malgré 2400 mg de
clopidogrel, 17 patients
(8%) gardaient un index
VASP > 50 %
600 mg
1200 mg
1800 mg
2400 mg
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Résultats
Thromboses endoprothétiques
Groupe VASP
100%
n = 1 (0,5%)
98%
p < 0,01
96%
1 des 17 patients avec
VASP > 50% malgré
2400 mg de clopidogrel
Groupe Témoin
n = 10 (4,7%)
94%
92%
90%
0
10
20
30
jours
Toutes les thromboses :
au cours 7 premiers j
Aucune différence significative pour tout saignement
(2,8 % dans groupe témoins contre 3,7% dans groupe VASP)
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Conclusion
Avant une ATL programmée chez les coronariens non
répondeurs à un pré-traitement AAP conventionnel, une dose de
clopidogrel adaptée pour diminuer objectivement l’agrégabilité
plaquettaire permet de diminuer significativement et franchement
le risque de thrombose précoce d’endoprothèses coronaires
sans surcroît d’accidents hémorragiques.
L’évaluation de l’activité plaquettaire semble donc indispensable
avant une ATL coronaire programmée pour adapter la dose de
charge de clopidogrel et diminuer franchement le risque de
thrombose précoce du stent.
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Commentaires
L’index VASP permet de distinguer 3 types de coronariens :
- Bons répondeurs à une dose de charge de clopidogrel de 600 mg
(VASP < 50%) = 55%
- Faibles répondeurs conservant un VASP > 50% après la 1ére
dose de charge mais sensibles à l’adjonction de doses
(jusqu’à 3 doses supplémentaires de 600 mg chacune) = 37%
- Réfractaires conservant un VASP > 50% malgré une dose de
charge totale de 2400 mg de clopidogrel = 8%
Une méthode ELISA est en cours d’élaboration pour une évaluation
en ≤ 1 heure de l’activité plaquettaire permettant une adaptation
immédiate de la dose de clopidogrel.
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