personnes agees: orientation et prise en charge aux urgences

Personnes âgées
Orientation et prise
en charge aux urgences
Qu’est ce qu’une urgence
chez un malade âgé?
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

Les mêmes que chez le plus jeune
Affections potentiellement graves car
survenant chez un sujet fragilisé
Installation insidieuse de
décompensations viscérales multiples
Défaillance des systèmes d’aide au
domicile d’un sujet âgé dépendant
Les problèmes posés
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


Y a-t-il des pièges à éviter?
Faut-il hospitaliser ?
Quels sont les éléments nécessaires à la
décision?
Quelles orientations pour les malades
âgés ?
Personne âgée ?
Quand est-on vieux ?
 Circulaire de Mars 2002:
«… Patient âgé poly-pathologique ou très
âgé, présentant un fort risque de
dépendance physique ou sociale et ne
relevant pas d’un service de spécialité »

Quelques chiffres-Année 2000
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9 000 décès/an par accident de la route
95 000 séropositifs suivis
145 000 décès/an par cancer
171 000 décès /an de mal. cardiovasculaires
650 000 maladies d’Alzheimer
1 300 000 personnes âgées dépendantes
9 600 000 de plus de 65 ans (dont 2 200 000
de plus de 80 ans)
Démographie

Entre 2005 et 2025, la population
française augmentera de 2.6 % et les
plus de 65 ans de 36 %
Qu’est ce que le
vieillissement?

Ensemble des processus physiologiques
et psychologiques qui modifient la
structure et les fonctions de l’organisme
à partir de l’âge mûr
Effets du vieillissement



Diminution des réserves fonctionnelles
entraînant une diminution des capacités
d’adaptation aux situations d’agression
Ce V. est différentiel: variable d’un organe à
l’autre chez un même individu
Ce V. est très variable d’un individu à l’autre
Modifications de la
composition corporelle



Diminution de la
masse maigre
Augmentation de la
masse grasse
Diminution de l’eau
totale
Vieillissement physiologique

L’état de santé d’une personne âgée
résulte:
 des effets du vieillissement et
 des effets additifs des maladies
 Passées (séquelles)
 Actuelles


aiguës ou
chroniques
Vieillissement physiologique

Attribuer à tort des symptômes au
vieillissement conduit à méconnaître
des problèmes de santé et des maladies
et donc à négliger leur prise en charge
et leur traitement
Personne âgée : état de santé




7.6 maladies en moyenne chez les plus
de 65 ans (CREDES)
Autonomie - dépendance
Relations avec l’environnement
Vieillissement psychique
Évaluation globale de la
personne âgée (Hébert)
physique
psychique
fonctionnel
environnement
Les personnes âgées en 2005

Les personnes âgées en bonne santé


Les personnes âgées très dépendantes


Environ 70-75 %
Environ 5 %
Les personnes âgées « fragiles »


10 à 15 %
Risque+++ de devenir dépendantes
La fragilité
autonomie
Événement 1
Événement 2
Événement 3
Seuil de dépendance
Événement 4
âge
F
r
a
g
i
l
i
t
é
Le vieillard malade :
1+2+3 (J.P BOUCHON)
Fonction d’organe
1= vieillissement
Mal. aiguës =3
2= mal.
Chroniques
Seuil d’insuffisance
age
Le malade âgé à l’urgence
Les pièges à éviter
Atypies sémiologiques : se méfier


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



De la forme typique (cascade)
De la forme mono symptomatique
Des symptômes atypiques
Des signes cliniques multiples
Des diagnostics trop évidents
Urgences retardées
Atypies biologiques
Reconstituer le chaînage
physiopathologique …
Ex: vieillard trouvé à terre
on constate :
une AC/FA
une hémiplégie,
un meléna.
Quelles hypothèses de pathologies en
cascade?
En pratique


Reconstituer le « chaînage
physiopathologique » est le seul moyen
de bâtir ensuite un traitement
étiologique et cohérent
Il en résultera l’orientation vers le lit le
mieux adapté
Mais aussi…



Quels examens complémentaires pour
quels diagnostics ?
Estimer le risque iatrogène
Dimension éthique de la prise de
décision



Surmédicalisation
Rationnement de l’accès aux soins
Place de la famille …et du vieillard ?
Hospitalisation si:


L’état clinique est
 impossible à évaluer dans le cadre de
l’accueil
 ou instable
Et en l’absence d’alternative
Éléments à rechercher pour
décider (absence d’alternative)

Marqueurs de fragilité





Perte d’autonomie (marche, toilette..)
Mode de vie
Entourage (seule, état du conjoint..)
Aides déjà en place
État physique global (dénutrition, hygiène)
Score ISAR
Identification of Senior At Risk


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
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
Avant cette admission aviez-vous besoin d’aide
au domicile ?
Depuis le début de symptômes avez-vous eu
besoin de plus d’aide à la maison?
Avez-vous été hospitalisé un jour ou plus ces six
derniers mois ?
Avez-vous des problèmes de vue ?
Avez-vous des problèmes de mémoire?
Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour ?
Score ISAR - interprétation

Si plus de deux réponses positives, le
patient est à risque d’évènement
indésirable :
déclin fonctionnel
 Réadmission
En cas de retour à domicile

Renvoyer au domicile ?

Connaître les diverses structures de
prise en charge et leurs limites
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



Pour des interventions en urgence
Les week ends
Leur coût
Leur inertie de mise en route
Rôle des familles
Hospitaliser où ?

En service d’urgence

En service de spécialités
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En médecine gériatrique (quand ça
existe..)
Quand orienter en gériatrie ?


Les pathologies « en cascade »
Les grands syndromes gériatriques
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
Chutes
Dénutrition
Pathologie iatrogène
Dépression et troubles du comportement
Démences
Syndrome d’immobilisation
Les personnes âgées fragiles
Formule de Cockroft et Gault

Clearance de la créatinine=
(140- âge) X poids
0.814 X créatinine en µmol/l
Chez la femme
multiplier le résultat par 0.85
Ex: Femme de 99 ans, 30 Kg, créat.à 100µmol
Clearance à 10 ml/mn
Conclusions
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


Ne pas tout rapporter au vieillissement
Ne pas tout inventorier
Privilégier les symptômes les plus
rentables en terme de bénéfice
thérapeutique
Evaluer avant de décider l’orientation