Cipriani et al. The Lancet 2009
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APPORT DE L’ESCITALOPRAM EN MEDECINE GENERALE Pr Karim Tabbane 1 Problématique principale en médecine générale Prendre en charge la dimension dépressive et anxieuse DEPRESSION & ANXIETE 2 La prévalence de l’anxiété et de la dépression en population générale est importante, de l’ordre au minimum de 10 à 15% Ces troubles sont de plus en plus fréquemment pris en charge en première ligne. 3 Prévalence de la dépression en population générale en Tunisie. Épisode dépressif majeur Sur 12 mois Sur la vie Prévalences Tunisiennes 2.5% 8.2% Études internationales 3.7% 8 à 10% La dépression sera la 2ème cause d’incapacité en 2015 dans le monde (OMS) 4 Prévalence de troubles anxieux et dépressifs en médecine générale en Tunisie Type de pathologie Prévalences Tunisiennes sur 12 mois sur la vie Episode dépressif majeur 10.83% 24.6% Trouble Panique (TP) 1% 1.3% TP avec agoraphobie 2% 2.5% Trouble Anxiété Généralisée 5.4% 7.6% Trouble Obsessionnel Compulsif 1.7% 2% ANXIETE/ DEPRESSION DEPRESSION ET/OU ? ANXIETE CHEVAUCHEMENT SYMPTOMATIQUE SYNDROME ANXIEUX Réactions de sursaut Tension musculaire Palpitations Sueurs Sècheresse buccale Nausée SYNDROME DEPRESSIF Tristesse Perte d’intérêt Vécu de dévalorisation Ralentissement psychomoteur Troubles de l’appétit Idéation suicidaire Anxiété Céphalées Troubles du sommeil Problèmes de concentration Irritabilité Fatigue COMORBIDITE ANXIETE/ DEPRESSION = 60% 48% des patients avec Syndrome de Stress PostTraumatique 50-65% des patients avec Trouble Panique DEPRESSION 37-70% des patients avec Phobie Sociale 67% des patients avec TOC 40% de patients avec Trouble Anxiété Généralisée Quelle approche pharmacologique en première ligne? Les benzodiazépines : Encore trop souvent prescrites comme seul traitement. Inefficaces pour traiter la dépression. Inefficaces comme traitement de fond des troubles anxieux. A l’origine d’effets secondaires notamment sur la mémoire. doivent être utilisées comme traitement adjuvant. 9 Quelle approche pharmacologique en première ligne? Les antidépresseurs: Traitement de la dépression. Sont-ils tous équivalents? Traitement des troubles anxieux. Pas tous efficaces dans cette indication. Nombreux antidépresseurs sur le marché : quel antidépresseur choisir (critères de choix)? 10 » Quel antidépresseur choisir? On a longtemps cru que les antidépresseurs étaient interchangeables » 11 Cipriani et al. The Lancet 2009 Efficacité et acceptabilité comparées de 12 antidépresseurs de nouvelle génération: méta-analyse multitraitement The Lancet 2009; 373(9665): 746-758. NB: Aucune compagnie pharmaceutique n’a été impliquée, ni dans le design de l’étude, ni dans le recueil des données, ni dans l’analyse, ni dans l’interprétation, ni dans l’écriture de l’article, ni dans la décision de soumettre l’article pour publication. 12 Cipriani et al. The Lancet 2009 Objectifs: Comparer 12 antidépresseurs de dernière génération: - Bupropion - citalopram - duloxetine - escitalopram - milnacipran - fluoxetine - mirtazapine - fluvoxamine - paroxetine - reboxetine - sertraline - venlafaxine Sur 2 critères: - Efficacité = taux de patients répondeurs à 8 semaines Réduction > 50% du score HAMD ou MADRS ou CGI - Acceptabilité = taux de drop-out (sortie d’étude) Quelle qu’en soit la raison: effets II, manque d’efficacité, perdu de vue… 13 Cipriani et al. The Lancet 2009 Méthodologie: - Analyse de 117 études comparatives randomisées (25928 patients) Investigateurs contactés si données manquantes Etudes avec dosages comparables uniquement - Evaluation de la probabilité: que chaque ATD soit le 1er, dans le top-2, le top-3… en efficacité que chaque ATD soit le 1er, dans le top-2, le top-3… en acceptabilité 14 Cipriani et al. The Lancet 2009 Principaux Résultats: 15 Les résultats sont exprimés en Odds Ratios (OR) comparant le produit dans la colonne au produit dans la ligne. Pour l’efficacité, un OR > 1 est en faveur du traitement défini dans la colonne (le 1 er par ordre alphabétique). Pour l’Acceptabilité, un OR < 1 est en faveur du traitement défini dans la colonne (le 1er par ordre alphabétique) Cipriani et al. The Lancet 2009 Classement des 12 antidépresseurs étudiés. Probabilité de figurer parmi les plus efficaces: Rang Molécule Prob cumulée 1 mirtazapine 24,4% 2 escitalopram 23,7% 3 venlafaxine 22,3% 4 sertraline 20,3% 5 citalopram 3,4% 6 milnacipran 2,7% 7 bupropion 2,0% 8 duloxetine 0,9% 9 fluvoxamine 0,7% 10 paroxetine 0,1% 11 fluoxetine 0,0% 12 réboxétine 0,0% 16 parmi les mieux acceptés: Rang Molécule Prob cumulée 1 escitalopram 27,6% 2 sertraline 21,3% 3 bupropion 19,3% 4 citalopram 18,7% 5 milnacipran 7,1% 6 mirtazapine 4,4% 7 fluoxetine 3,4% 8 venlafaxine 0,9% 9 duloxetine 0,7% 10 fluvoxamine 0,4% 11 paroxetine 0,2% 12 réboxétine 0,1% Cipriani et al. The Lancet 2009 Conclusions de l’article: • De différences cliniques importantes existent entre les ATD communément prescrits • L’Escitalopram possède un excellent rapport efficacité/acceptabilité • Ces données devraient aider les cliniciens à choisir un ATD pour un traitement d'un épisode dépressif majeur. 17 Qu’en est- il dans les troubles anxieux? Indications selon le type d’antidépresseurs 18 Trouble panique ANXIETE SOCIALE TAG TOC Escitalopram oui oui oui oui Fluoxétine oui - - oui Paroxétine oui oui oui oui Sertraline oui oui - oui Venlafaxine oui oui oui - TROUBLE PANIQUE Changements moyens par rapport à l’évaluation initiale (baseline) du score total de l’échelle Panic and Agoraphobia Scale (PAS) pour les trois groupes de patients Stahl SM, Gergel I, Li D. Escitalopram in the treatment of panic disorder: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Clin Psychiatry 2003;64:1322—7. 19 19 Escitalopram vs placebo dans le TAG : Prévention des rechutes sur une année. Allgulander C, Florea I, Huusom AK. Prevention of relapse in generalized anxiety disorder by escitalopram treatment. Int J Neuropsychopharmacol 2006;9:495—505. 20 Escitalopram et phobie sociale 21 Auteurs Nombre de patients posologie Kasper 177 10-20mg 69 vs (34 Pb) - Lader 166 20mg 71 79 Montgomery 517 10-20mg 72- - %répondeurs S12 S24 Escitalopram dans les troubles obsessionnels compulsifs Taux de rémissions à long terme dans le TOC Stein DJ, Andersen EW, Tonnoir B, et al. Escitalopram in obsessive-compulsive disorder: a randomized, placebocontrolled, paroxetine-referenced, fixed-dose, 24-week study.Curr Med Res Opin 2007;23:701—11. 22 22 Autres spécificités de l’Escitalopram Rapidité d’action? Maniement posologique simple 10 mg/j=1cp/j. Facilité de l’arrêt du traitement. Intérêt dans la dépression sévère Peu de risque de passage vers la manie 23 Merci pour votre attention Questions ? ~ Réponses ! 24 25 Le citalopram, inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, est composé de 2 énantiomères, le R-citalopram et le S-citalopram, 2 formes identiques mais non superposables de la même molécule. Seul l’énantiomère S interfère de façon significative avec le site actif du transporteur de la sérotonine. 27 L’antidépresseur idéal : quels critères? Efficace quelque soit le type et l’intensité de la dépression Propriétés anxiolytiques = agissant sur le spectre des troubles anxieux Bien toléré = sédation, cardio-vasculaire , prise de poids, sexualité, interactions médicamenteuses. Monoprise, posologie simple Efficace le plus tôt possible. Pourquoi attendre 3 semaines? Pas de syndrome de sevrage Pas de risque de passage à la manie 28 Cipriani et al. The Lancet 2009 - Patients à l’inclusion: Patients étudiés: score MADRS moyen = 30,09 à l’inclusion - Equivalences de dosages (tableau théorique) NB1: Seules les études avec dosages comparables ont été sélectionnées 29 Merci pour votre attention Questions ? ~ Réponses ! 30 31 Merci pour votre attention Questions ? ~ Réponses ! 32 33 34 35 ESCITALOPRAM 36 48% de patients avec PTSD1 Posttraumatic stress disorder Plus de 65% des patients avec un Trouble Panique T. Panique 42% des patients avec un trouble Anxiété Généralisée 5 Depression Trouble Anxiété Sociale 34% à 70% des patients avec T. anxiété sociale 4,6 37 2 TAG TOC 67% des patients avec T. Obsessionnel Compulsif 3 Chevauchement symptomatique important+++ Anxiété Inquiétude Tension musculaire Palpitations Sueurs Sècheresse buccale Nausée Anxiété Troubles du sommeil Agitation psychomotrice Problèmes de concentration Irritabilité Fatigue Dépression Humeur dépressive Anhédonie Troubles de l’appétit Sentiments dévalorisants Idéation suicidaire Comorbidité dépression-troubles somatiques - La comorbidité somatique est un facteur de chronisation de la dépression et d’augmentation du risque suicidaire - Association dépression-maladies somatiques facteur d’aggravation mutuelle Trouble somatique comorbide Prévalence de la dépression Maladie cardiaque 17-27% Maladie cérébrovasculaire 14-19% Alzheimer 30-50% Parkinson 4-75% LED 60% Diabète 26% Cancer 22-29% Tableau : Prévalence de la dépression chez les patients présentant un trouble somatique comorbide Survie LE CAS DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 200 400 600 800 1000 1200 Jours Patients avec dépression - La dépression = Facteur de risque d’apparition d’une maladie coronarienne (risque multiplié par 1,64) - IDM+Dépression Risque de décès multiplié par 3,5 41 Questions ? ~ Réponses ! FACTEURS DE RISQUES -Bas niveau socio-économique. -Femmes : sexe ratio 2/1. -Hommes divorcés ; femmes mariées. -Antécédents familiaux de dépression. -Antécédents de perte parentale précoce & d’abus sexuels. 44 ÉVOLUTION A LONG TERME Age de début et risque de récidive 45 Age de début Récidive à 2 ans 20 ans 20% 30 ans 50 ans ou plus 50% 80% EPIDEMIOLOGIE En population générale Épisode dépressif majeur Sur 12 mois Sur la vie 46 Prévalences Tunisiennes 2.5% 8.2% Études internationales 3.7% 8 à 10% Cipriani et al. The Lancet 2009 Objectifs: Comparer 12 anti-dépresseurs de dernière génération: - Bupropion - citalopram - duloxetine - escitalopram - fluoxetine - fluvoxamine Zyban (GSK) Seropram (Lundbeck) Cymbalta (Lilly) Seroplex (Lundbeck) Prozac (Lilly) Floxyfral (Solvay) - milnacipran - mirtazapine - paroxetine - reboxetine - sertraline - venlafaxine Ixel (Pierre Fabre) Norset (Organon) Deroxat (GSK) Edronax (Pharmacia – Pfizer / USA) Zoloft (Pfizer) Effexor (Wyeth) Sur 2 critères: - Efficacité = taux de patients répondeurs à 8 semaines Réduction > 50% du score HAMD ou MADRS ou CGI - Acceptabilité = taux de drop-out (sortie d’étude) Quelle qu’en soit la raison: effets II, manque d’efficacité, perdu de vue… 47
