ACTUALITÉS SCIENCES // Coordonné par E. Bacon

ACTUALITÉS
SCIENCES
Coordonné par E. Bacon
(Inserm et clinique psychiatrique, Strasbourg)
Traitement antidépresseur,
absence de supériorité
des bithérapies sur les monothérapies : l’étude CO-MED
E. Haffen (service de psychiatrie de l’adulte,
CHU de Besançon ; université de Franche-Comté)
La prise en charge thérapeutique initiale de
l’épisode dépressif caractérisé est à l’heure
actuelle relativement bien codifiée ; elle
fait l’objet de nombreuses recommandations, notamment de la part des sociétés
savantes européennes et nord-américaines.
Cependant, comme le rappellent A.J. Rush et
al. (1), les maladies dépressives sont fréquemment récurrentes : la récupération, souvent
incomplète, fait le lit d’un nouvel épisode
et du passage à la chronicité. La rémission
constitue ainsi l’objectif à atteindre pour
limiter les risques d’évolution péjorative de
la maladie. Certaines des méta-analyses les
plus récentes montrent en aigu des effets
des antidépresseurs plutôt modestes, le taux
moyen de rémission étant de l’ordre de 30
à 50 % (2, 3) . De ce fait, nombre d’auteurs
conviennent qu’il est essentiel de développer
de nouvelles stratégies thérapeutiques qui
visent avant tout la guérison symptomatique
dès la prise en charge initiale d’un épisode
dépressif. Certains préconisent des stratégies d’adaptation très rapide du traitement
dès la deuxième semaine en cas de réponse
thérapeutique insuffisante (4) , d’autres
l’utilisation de posologies élevées dès l’instauration d’inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine (IRS) [5] , voire des associations
thérapeutiques dès la prise en charge initiale.
Ainsi, l’étude CO-MED (1) explore pour la
première fois l’intérêt de la combinaison de
2 antidépresseurs à court et long terme lors
du traitement de première intention en ambulatoire d’une dépression majeure chronique
et/ou récurrente. Les auteurs argumentent
ce choix en évoquant d’autres pathologies
médicales, pour lesquelles des combinaisons
de traitements sont fréquemment efficaces.
L’étude indépendante CO-MED (1), financée
par le National Institute of Mental Health,
a ainsi évalué l’efficacité, à 12 semaines et
à 7 mois, de 3 traitements : 2 associations
d’antidépresseurs (escitalopram 20 mg/j et
bupropion LP 400 mg/j ou mirtazapine 45 mg/j
et venlafaxine 300 mg/j), et 1 monothérapie
antidépressive (escitalopram 20 mg/j) chez des
patients présentant une dépression caractérisée chronique et/ou récurrente, sans caractéristique psychotique ni troubles bipolaires.
(%) 70
// American Journal of Psychiatry
// Nature Neuroscience
// Journal of Affective Disorders
Monothérapie : escitalopram
+ placebo (n = 224)
Rémission
Réponse
60
50
Bupropion (libération continue)
+ escitalopram (n = 221)
Rémission
Réponse
40
30
20
Venlafaxine LP +
mirtazapine (n = 220)
Rémission
Réponse
10
0
12 semaines
(phase aiguë)
7 mois
(phase long terme)
Figure. Taux de rémission et de réponse chez des patients atteints de dépressions : comparaison d’une monothérapie à l’association de 2 antidépresseurs. La
rémission était définie par des scores inférieurs à 8 et à 6, respectivement, sur les 2 dernières évaluations consécutives sur l’échelle QIDS-SR à 16 items. La
réponse était définie par une réduction de plus de 50 % du score sur l’échelle QIDS-SR.
La Lettre du Psychiatre • Vol. VII - n° 4 - juillet-août 2011 |
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Le critère principal d’évaluation était le taux
de rémission à 12 semaines de traitement,
évaluée à l’aide de l’échelle QIDS-SR (< 6/8). La
réponse au traitement, les effets indésirables,
la qualité de vie et le nombre de sorties d’essai
constituaient les critères secondaires d’évaluation. Dans 9 centres aux États-Unis, en tout
665 patients ont été inclus dans l’étude. Les
résultats ne montrent pas de différence significative entre les traitements. En particulier,
il n’y a pas de bénéfice pour les 2 associations d’antidépresseurs comparativement à
la monothérapie par escitalopram : 38,9 % de
rémission dans le bras escitalopram et bupropion, 37,7 % pour l’association mirtazapine et
venlafaxine, versus 38,8 % pour l’escitalopram
en monothérapie. À 7 mois, les résultats restent
comparables dans les 3 bras de traitement,
avec 46,6 % et 41,8 % de rémission pour les
associations et 46 % pour le bras escitalopram
(figure, p. 105) . Par ailleurs, la tolérance
était significativement inférieure dans le groupe
venlafaxine-mirtazapine à ce qu’elle était
dans le groupe monothérapie escitalopram, à
12 semaines et 7 mois de traitement.
L’étude a quelques limites : en premier lieu, il est
difficile de généraliser les résultats à l’ensemble
de la population des patients présentant des
épisodes chroniques et/ou récurrents ; ensuite,
l’on notera qu’il n’y a pas eu d’entretien clinique
structuré pour évaluer l’épisode en cours et les
éventuelles comorbidités de l’axe I du DSM-IV-TR,
ni non plus de randomisation après la phase
aiguë ou de stratification selon le degré
d’amélioration à 12 semaines de traitement ;
les évaluations cliniques ont été réalisées sans
double aveugle et, enfin, il n’y a pas de certitude quant à la suffisance des posologies en
bithérapies. Pour évaluer ce dernier point, les
auteurs ont isolé 86 patients ayant reçu au cours
du traitement 225 mg/j de venlafaxine LP et
30 mg/j de mirtazapine. Les taux de rémission
observés pour ces patients étaient de 33,7 %
à 12 semaines et de 41,9 % à 7 mois. Le sousdosage ne semble pas être la cause de l’efficacité modeste de cette bithérapie.
A.J. Rush et al. (1) concluent que l’association
de 2 antidépresseurs n’est pas un traitement
de première ligne de la dépression caractérisée
chronique et/ou récurrente. La prescription
d’une bithérapie ne présente pas d’avantages
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cliniques sur celle d’une monothérapie en
termes de rémission et de taux de réponse après
12 semaines ou 7 mois de suivi.
Références bibliographiques
1. Rush AJ, Trivedi MH, Stewart JW et al. Combining Medications
to Enhance Depression Outcomes (CO-MED): Acute and Long-Term
Outcomes of a Single-Blind Randomized Study. Am J Psychiatry
2011;168(7):689-701.
2. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ,
Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a metaanalysis of data submitted to the Food and Drug Administration.
PLoS Med 2008; 5(2):e45.
3. Melander H, Salmonson T, Abadie E, van Zwieten-Boot B. A regulatory Apologia--a review of placebo-controlled studies in regulatory
submissions of new-generation antidepressants. Eur Neuropsychopharmacol 2008;18(9):623-7.
4. Tadić A, Gorbulev S, Dahmen N et al.; EMC Study Group. Rationale
and design of the randomised clinical trial comparing early medication
change (EMC) strategy with treatment as usual (TAU) in patients
with major depressive disorder--the EMC trial. Trials 2010;26(11):21.
5. Papakostas GI, Charles D, Fava M. Are typical starting doses of
the selective serotonin reuptake inhibitors sub-optimal? A metaanalysis of randomized, double-blind, placebo-controlled, dosefinding studies in major depressive disorder. World J Biol Psychiatry
2010;11(2 Pt 2):300-7.
Conflit d’intérêts. L’auteur déclare avoir reçu des
honoraires, dans le cadre de conférences, comités
consultatifs et réunions de consultants, des laboratoires Euthérapie, Janssen, Lilly, Lundbeck, Pfizer
et Sanofi-Aventis.
Activation striatale et corticale
et connectivité spécifique
associées aux idées suicidaires
et à la dépression dans
le trouble bipolaire de type II
Salt Lake City (États-Unis)
Le trouble bipolaire de type II se manifeste par
des épisodes de dépression sévère et d’hypomanie. Les perturbations induites au cours des
épisodes dépressifs sont comparables à celles
du trouble bipolaire de type I, mais cette condition est en outre associée à des taux élevés de
tentative de suicide. En dépit de sa gravité et
du risque de suicide associé, cette pathologie
n’a à ce jour guère fait l’objet d’études en
imagerie cérébrale fonctionnelle. Cependant,
des anomalies de fonctionnement et de connectivité du striatum et de la structure médiane du
cortex semblent impliquées dans les troubles
de l’humeur. Une équipe américaine a réalisé
la première démonstration en IRM fonction-
nelle de l’existence de telles aberrations dans
la dépression du trouble bipolaire de type II.
Seize sujets non médicamentés présentant un
trouble bipolaire de type II et 19 témoins sains
ont participé à l’étude. Les patients ont été
examinés pendant un épisode de dépression.
Des analyses d’activation et de connectivité
fonctionnelle ont été réalisées, et les résultats
montrent que la dépression du trouble bipolaire de type II s’accompagne d’anomalies
fonctionnelles du striatum et de la structure
médiane du cortex ainsi que de troubles de la
connectivité entre ces 2 régions. Il semble en
outre qu’une augmentation de la connectivité
entre le striatum, la région linguale droite et le
cervelet gauche puisse contribuer directement
à l’expression de la pathologie dépressive. De
plus, cette étude apporte de premiers éléments
tendant à démontrer que, dans cette pathologie,
les zones d’activation cérébrale associées aux
idées suicidaires seraient différentes de celles
qui sont corrélées à la sévérité de la dépression. En effet, l’idéation suicidaire était corrélée
négativement à l’activation du putamen gauche,
cependant que la sévérité de la dépression était
corrélée positivement à l’activation du thalamus
gauche. Par ailleurs, la zone supérieure bilatérale du putamen était corrélée de façon positive à la dépression, mais négativement aux
idées suicidaires. Il faut noter, cependant, que
l’étude n’a été menée qu’avec des hommes. Si
ces observations sont confirmées, elles apporteront un jour nouveau sur la neurobiologie du
trouble bipolaire de type II, aussi bien que sur
les processus neuronaux qui sous-tendent les
idées suicidaires.
> Marchand WR, Lee JN, Garn C et al. Striatal and cortical midline
activation and connectivity associated with suicidal ideation
and depression in bipolar II disorder. J Affect Disord 2011 ; Epub
ahead of print.
Déficience en oméga 3
et dépression
Bordeaux, Dijon, Marseille (France)
et Biscaye (Espagne)
Dans les pays industrialisés, les régimes alimentaires se sont appauvris en acides gras essentiels
depuis le début du xxe siècle. Ils ont notam-
WPA
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d’après le WPA
15th World Psychiatric Association Congress
Buenos
Aires
Buenos Aires,
Argentine
18-22 septembre 2011
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les 20, 21, 22 et 23 septembre 2011
ENV/11/191/X - septembre 2011
ment évolué vers une carence en acides gras
essentiels poly-insaturés oméga 3 au profit
des oméga 6. Or, l’insuffisance alimentaire en
acide gras oméga 3 a été impliquée dans de
nombreux troubles, et des taux faibles d’oméga 3
ont notamment été associés à des maladies
neuropsychiatriques. Toutefois, les altérations
synaptiques sous-jacentes étaient pour la plupart
inconnues à ce jour. Récemment, des chercheurs
de l’Inserm et de l’Inra, en collaboration avec
des chercheurs espagnols, ont émis l’hypothèse
selon laquelle la malnutrition chronique au cours
du développement intra-utérin pourrait avoir un
effet sur l’activité synaptique impliquée dans des
comportements émotionnels à l’âge adulte. Ils
ont cherché à établir un lien entre l’apport nutritionnel en acides gras poly-insaturés, la fonction
neuronale médiée par les endocannabinoïdes
et la dépression. Pour vérifier leur hypothèse,
les chercheurs ont étudié des souris soumises
à un régime alimentaire pauvre en oméga 3. Ils
ont découvert que des niveaux réduits d’acides
gras oméga 3 ont des conséquences néfastes
sur les fonctions synaptiques et sur les comportements émotionnels. Ils ont ainsi constaté que
la carence en oméga 3 perturbe spécifiquement
la communication neuronale, et que les récepteurs aux endocannabinoïdes, qui jouent un rôle
stratégique dans la neurotransmission, subissent
une perte de fonction. Les animaux carencés
en oméga 3 présentaient une perturbation des
récepteurs aux endocannabinoïdes du cortex
préfrontal et du noyau accumbens, 2 structures
impliquées dans la gestion de la récompense, la
motivation et l’émotion. Ce dysfonctionnement
neuronal s’est accompagné de comportements
dépressifs chez les souris. Ces résultats pourraient être transposables à l’homme, étant donné
que les zones du cerveau incriminées chez la
souris coïncident avec celles du cerveau humain
qui sont impliquées dans les comportements
dépressifs. Ils fournissent ainsi les premiers
éléments biologiques d’une explication de la
corrélation observée entre les régimes alimentaires pauvres en oméga 3, très répandus dans le
monde industrialisé, et des troubles de l’humeur
comme la dépression.
“Attention : ceci est un compte-rendu de congrès dont l’objectif est de fournir des informations
sur l’état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées
par les autorités françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique.”
“Ces informations sont sous la seule responsabilité des auteurs et du directeur de la publication
qui sont garants de l’objectivité de cette publication.”
Sous l’égide de
Avec le soutien
institutionnel de
> Lafourcade M, Larrieu T, Mato S, Duffaud A et al. Nutritional
omega-3 deficiency abolishes endocannabinoid-mediated
neuronal functions. Nat Neurosci 2011;14(3):345-50.
> DiLeone RJ. Neuroscience gets nutrition. Nat Neurosci
2011;14:271-72.
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